2026, Número 2
Concentración mínima de bupivacaína peridural posterior a una anestesia multimodal intratecal en histerectomías: ensayo clínico
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10.35366/122901
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 18
Paginas: 70-76
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RESUMEN
Introducción: la bupivacaína peridural en concentraciones por debajo de 0.1% posterior a una anestesia multimodal intratecal (AMI) ofrece muy buena eficacia anestésica y un muy buen control hemodinámico por sus efectos menores sobre el sistema nervioso simpático. Objetivo: evaluar la eficacia anestésica y seguridad de concentraciones bajas de bupivacaína peridural con la técnica combinada espinal-eperidural en histerectomías. Material y métodos: ensayo clínico, controlado, aleatorizado, doble ciego, realizado en mujeres programadas para histerectomía total abdominal (HTA), distribuidas en cuatro grupos: grupo SB2 (bupivacaína isobárica 0.025% 5 mg), grupo SB5 (bupivacaína isobárica 0.05% 10 mg), grupo SB7 (bupivacaína isobárica 0.075% 15 mg) y grupo SB1 (bupivacaína isobárica 0.1% 20 mg). Se evaluó la eficacia anestésica de la dosis peridural a partir: a) de si la dosis intratecal necesitó complementación, b) de los 60 minutos hasta la salida de compresas de cavidad abdominal, c) de la necesidad de una dosis de rescate o una segunda subsecuente y d) en el postquirúrgico inmediato, así como los signos vitales. Resultados: se analizaron 168 mujeres, en donde la efectividad anestésica y el control hemodinámico se podría considerar como muy bueno, sin haber encontrado diferencias estadísticas significativas entre los grupos. Conclusión: concentraciones peridurales menores al 0.1% de bupivacaína ofrecen muy buena efectividad anestésica y control hemodinámico.ABREVIATURAS:
- AMI = anestesia multimodal intratecal
- CEE = técnica combinada espinal-epidural
- DAS = dosis anestésicas subsecuentes
- EIV = espacio intervertebral
- HTA = histerectomía total abdominal
INTRODUCCIóN
La bupivacaína es un anestésico local tipo amida descubierto el siglo pasado, a principio de los 60. Se considera que tiene una potencia cuatro veces mayor que la lidocaína y con una vida media más larga, la cual se estima, a nivel intratecal, de 90 a 180 minutos, pudiendo llegar hasta 240 minutos a nivel peridural. La dosis recomendada es de 2 mg/kg y la concentración recomendada para anestesia es de 0.5 y 0.75%, y de 0.25% para las dosis subsecuentes(1).
La técnica combinada espinal-epidural (CEE) ha tenido un gran auge desde el siglo pasado, a principios de los años 80, debido a la profundidad e inicio rápido de la anestesia espinal, así como por las diversas opciones que brinda la anestesia peridural, incluyendo la complementación de la dosis espinal, en caso de ser insuficiente, y la administración de dosis anestésicas subsecuentes (DAS), en caso de prolongarse la cirugía. En la actualidad, el conocimiento de los medicamentos empleados ha ayudado a disminuir las dosis de anestésicos locales, lo que ha permitido disminuir los incidentes cardiovasculares que se siguen reportando con mucha frecuencia(2-4).
La histerectomía es un procedimiento cruento que puede comprometer el estado hemodinámico y en el que el tiempo quirúrgico puede extenderse(5-7). La técnica CEE se ha empleado en ginecobstetricia con muy buenos resultados(8-10), aunque los medicamentos se siguen utilizando en concentraciones altas, lo que puede comprometer el sistema simpático de las pacientes; en cambio, las concentraciones bajas se utilizan sólo como analgésico(11).
Se han disminuido las cantidades de bupivacaína hiperbárica a nivel intratecal en procedimientos quirúrgicos de varias especialidades (4 y 5 mg), adicionando fentanilo (20 y 25 μg), con resultados en su mayoría buenos; los malos resultados se asociaron principalmente a la prolongación del tiempo quirúrgico, ya que, al ser menor la cantidad del fármaco que alcanza la fibra nerviosa, se ve comprometido el efecto analgésico y su duración(12,13). Hemos demostrado que en la anestesia multimodal intratecal (AMI) a base de un anestésico opioide (fentanilo), concentraciones de bupivacaína hiperbárica del 0.1% resultan ser efectivas y seguras(14,15).
El objetivo de este estudio es evaluar si concentraciones por debajo de 0.1% de bupivacaína a nivel peridural como DAS tienen eficacia anestésica y buen control hemodinámico en las histerectomías.
MATERIAL Y MéTODOS
Ensayo clínico controlado, aleatorizado y doble ciego, realizado en la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Gineco-Pediatría No. 48 del Instituto Mexicano del Seguro Social, con autorización del Comité de Ética e Investigación en Salud. Se solicitó consentimiento informado.
Se incluyeron pacientes de 35 a 55 años, neurológicamente íntegras, clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) I y II, sometidas a histerectomía total abdominal (HTA) electiva y sin antecedentes de alergia a los medicamentos empleados. Se registraron variables clínicas y antropométricas.
Se inició la vigilancia del control hemodinámico con el registro de los signos vitales (SV) basales. Se inició la técnica CEE a doble espacio colocando el catéter peridural en el espacio intervertebral (EIV) T11-T12, y la dosis intratecal (fentanilo 50 μg + bupivacaína hiperbárica 0.11% 3.5 mg + morfina 100 μg + dexmedetomidina 2.5 μg) en el EIV L1-L2 a una velocidad de 40 s/mL, y se continuó la evaluación de la seguridad anestésica cada cinco minutos, con énfasis en el minuto 60, tiempo en el que se administró la DAS, hasta el final del procedimiento quirúrgico.
Grupos de estudio: grupo SB2 (bupivacaína 0.025% 5 mg), grupo SB5 (bupivacaína 0.05% 10 mg), grupo SB7 (bupivacaína 0.075% 15 mg) y grupo SB1 (bupivacaína al 0.1% 20 mg). La eficacia anestésica se evaluó con la escala numérico verbal (EVN), considerando si hubo necesidad de complementar la dosis intratecal, del minuto 60 hasta la salida de las compresas, necesidad de una dosis de rescate (lidocaína simple 0.5% 100 mg) por mala efectividad de la DAS, requerimiento de una segunda DAS y en el postquirúrgico inmediato. Al finalizar la cirugía se aplicaron las escalas de Aldrete, Bromage y Ramsay.
Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico NCSS 2025. Se aplicó prueba de ANOVA para analizar variables numéricas y χ2 para las variables nominales.
RESULTADOS
Se incluyeron 190 pacientes, de los cuales se eliminaron 12 debido a que se retiraron las compresas de la cavidad abdominal antes de los 60 minutos del inicio del cierre de pared abdominal y 10 porque el catéter peridural no fue funcional, quedando cada grupo de estudio conformado por 42 pacientes (Figura 1).
No se observaron diferencias significativas entre los grupos en la edad, peso, talla, índice de masa corporal (IMC) y tiempo de ayuno (Tabla 1).
En la comparación de la efectividad anestésica de la dosis intratecal no se encontraron diferencias significativas (Tabla 2).
En la comparación del número de pacientes que requirieron una o dos DAS para finalizar la cirugía no se observaron diferencias significativas, sin embargo, en las dosis de rescate sí las hubo, siendo el grupo SB2 posterior a la segunda DAS el que sí necesitó (p = 0.01) (Tabla 3).
En la comparación del tiempo quirúrgico entre los grupos que requirieron una DAS no se encontraron diferencias significativas, pero entre los que requirieron dos DAS sí las hubo, siendo los grupos SB2 y SB7 los de menor tiempo (p = 0.02); en la comparación del tiempo en el que las pacientes requirieron la segunda DAS también hubo diferencias significativas, siendo el grupo SB2 el que la necesitó más tempranamente (p = 0.0002) (Tabla 4).
En la evaluación de la efectividad anestésica entre los grupos que requirieron la primera DAS antes de los 60 minutos por una mala eficacia anestésica de la dosis intratecal al momento de introducir las compresas a la cavidad abdominal no se observaron diferencias significativas; tampoco en la salida de compresas entre los grupos de una o dos DAS ni en la presencia de dolor al término de la cirugía (Tabla 5).
En la evaluación de la seguridad en el control hemodinámico entre los grupos que recibieron una DAS ni en el uso de efedrina no se encontraron diferencias significativas; tampoco se observaron en el control hemodinámico entre los grupos que recibieron dos DAS (Tabla 6).
En cuanto a la relajación muscular del campo quirúrgico, los cirujanos la refirieron como adecuada.
DISCUSIóN
En la presente investigación se demuestra que las DAS de bupivacaína a nivel peridural, en concentraciones por debajo del 0.1% y posteriores a una AMI, tienen buena eficacia anestésica y seguridad sobre el control hemodinámico.
Hasta donde llega nuestro conocimiento, este es el primer estudio que evalúa concentraciones muy bajas de bupivacaína peridural como anestésico. Estudios previos con AMI a base de un anestésico opioide han demostrado su actividad anestésica sobre las fibras sensitivas tipo C, lo que permite disminuir la concentración de la bupivacaína a 0.1%, con buena eficacia anestésica y control hemodinámico; sin embargo, debido a su baja concentración, el tiempo de vida media se ve muy disminuido, por lo que se debe agregar la dexmedetomidina, que ha probado aumentar la vida media del anestésico local; a una dosis de 5 y 7.5 μg y en concentraciones de 0.1 y 0.15% aproximadamente, ha podido prolongar la vida media de la bupivacaína a una y una y media horas, respectivamente(14-17). Debido a que la vida media de los anestésicos opioides administrados intratecalmente tienen una duración aproximada de 2 a 6 horas(18), la bupivacaína es el único anestésico que se debe complementar.
Hacen falta más estudios para apoyar los resultados de la presente investigación. Finalmente, las principales limitantes del estudio son que no se valoró la regresión segmentaria de la dosis intratecal y que no se pareó a las pacientes de acuerdo con sus antecedentes clínicos.
CONCLUSIóN
En el grupo SB2 se complementó, en la primera DAS, aproximadamente la mitad de la dosis necesaria para mantener una concentración al 0.11%, dejando la concentración aproximadamente a un 0.08%, lo que resultó en un mejor control hemodinámico y muy buena efectividad anestésica durante la primera hora posterior a su aplicación; en las pacientes de ese mismo grupo que requirieron de una segunda dosis, la concentración alcanzada fue de aproximadamente 0.06%, con la cual la efectividad anestésica disminuyó, necesitando en algunos casos de una dosis de rescate, pero el control hemodinámico continuó siendo muy bueno.
En los grupos SB5, SB7 y SB1, se mantuvo, con la primera DAS, una concentración de 0.1, 0.13 y 0.15%, respectivamente, lo que resultó en una mayor eficacia anestésica pero menor control hemodinámico. Aunque en el grupo SB1 fueron menos los casos de hipotensión que en el grupo SB7, éstos fueron de más difícil control. En la segunda DAS, la concentración alcanzada fue del 0.1, 0.14 y 0.17%, respectivamente, continuando con una muy buena eficacia anestésica y un control hemodinámico comparable con el grupo SB2.
Por lo anterior, se concluye que mantener una concentración de bupivacaína al 0.08% en las dosis peridurales subsecuentes a una AMI con fentanilo puede ofrecer una muy buena eficacia anestésica y control hemodinámico en pacientes que se operan de HTA.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Anestesiólogo. Unidad de Alta Especialidad (UMAE), Hospital de Gineco-Pediatría (HGP) No. 48, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). León, Guanajuato. ORCID: 0009-0001-9661-890X
2 Anestesióloga. Hospital General Regional del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE). León, Guanajuato. ORCID: 0009-0006-8700-008X
3 Anestesióloga. UMAE, HGP No. 48, IMSS. León, Guanajuato.
CORRESPONDENCIA
Dr. Raúl Antonio De Alba-Valverde. E-mail: drraav70@gmail.comRecibido: 19-06-2025. Aceptado: 16-01-2026