2026, Número 1
¿Anti-D o Anti-G? Un desafío diagnóstico: a propósito de un caso clínico
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 13
Paginas: 28-32
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RESUMEN
Se presenta el caso de una mujer caucásica de 46 años, grupo sanguíneo A RhD negativo, con antecedentes obstétricos de cinco gestaciones y tres transfusiones previas con sangre A RhD negativo. Consulta en el servicio de emergencia por un cuadro de anemia aguda mal tolerada, motivo por el cual se indica transfusión de sangre. En los estudios inmunohematológicos de rutina (tipificación ABO y detección de anticuerpos irregulares), se identifican anticuerpos anti-D y anti-C. Ante la sospecha de que pudiera tratarse de un anticuerpo anti-G, se solicitaron estudios inmunohematológicos avanzados con el objetivo de caracterizar el perfil de aloinmunización. Se detallan los pasos diagnósticos necesarios para diferenciar entre la presencia simultánea de anti-D y anti-C versus un anticuerpo anti-G, distinción que reviste especial importancia para la prevención de la aloinmunización anti-D, particularmente en mujeres en edad fértil. Los estudios confirmaron la presencia de anticuerpos anti-G y anti-C, hallazgo de relevancia significativa tanto para el manejo transfusional como para el seguimiento obstétrico.ABREVIATURAS:
- EHRN = enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido
- PAD = prueba de antiglobulina directa
INTRODUCCIóN
El sistema Rh, identificado en 1939, constituye el grupo sanguíneo más complejo y polimórfico presente en la membrana eritrocitaria. El locus RH está compuesto por dos genes homólogos, RHD y RHCE, localizados en el cromosoma 1. Este sistema incluye 56 antígenos transportados en dos proteínas transmembrana: RhD y RhCcEe.1,2
La frecuencia del fenotipo RhD positivo se ha reportado en aproximadamente 85% en población caucásica, 95% en poblaciones del África Subsahariana y más del 99% en Asia Oriental. El sistema Rh reviste gran importancia clínica en medicina transfusional, dada su implicación en reacciones hemolíticas postransfusionales y en la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido (EHRN), siendo considerado un anticuerpo clínicamente significativo.3
La enfermedad hemolítica del recién nacido por aloinmunización RhD afecta aproximadamente a 276 de cada 100,000 nacidos vivos a nivel mundial, con una incidencia que desciende a 2.5 por 100,000 en países con profilaxis universal, mientras que, en América Latina, la incidencia varía entre 0.5 y 5 por cada 1,000 nacidos vivos, reflejando desigualdades en el acceso a inmunoprofilaxis y diagnóstico inmunohematológico avanzado.4,5
PRESENTACIóN DEL CASO
Mujer caucásica de 46 años, residente en Rocha, Uruguay. Presentaba antecedentes personales de asma (tratada con salmeterol y fluticasona), hipertensión arterial controlada con losartán y alergia conocida a penicilina. Había cursado cinco gestaciones, y desconocía si había recibido inmunoglobulina anti-D en el puerperio. Sin antecedentes familiares a destacar.
Consultó en el servicio de emergencia por anemia severa y mal tolerada por síndrome funcional anémico, con hemoglobina de 3.8 g/dL, microcítica e hipocrómica, detectada en la valoración preoperatoria de una lesión cutánea. En el estudio pretransfusional se identificó grupo sanguíneo A Rh(D) negativo, con prueba de anticuerpos irregulares negativa en el panel de cribado de tres células (tarjeta LISS/Coombs a 37 °C).
Se realizó la transfusión de tres unidades de concentrado eritrocitario desplasmatizado en 48 h, alcanzando un valor de hemoglobina de 7.1 g/dL, con corrección de la sintomatología del síndrome funcional anémico. Posteriormente, se realizó la intervención quirúrgica menor por un lipoma en cuello, sin complicaciones, con buena evolución clínica y alta hospitalaria, con indicación de ferroterapia oral.
Se solicitaron interconsultas para determinar la causa de la anemia crónica. La evaluación ginecológica evidenció prolapso genital, indicándose cirugía correctiva e histerectomía por sangrado uterino anormal.
Durante la valoración preoperatoria en la policlínica de hemoterapia, se solicitó una nueva tipificación sanguínea y panel de anticuerpos y paraclínica, con corrección de la anemia previa que se encontraba en 13 g/dL. Se confirmó grupo A Rh(D) negativo mediante técnica en tubo. En esta ocasión, el panel de cribado de anticuerpos irregulares en tarjeta LISS/Coombs a 37 °C resultó positivo: célula I (++), célula II (+), célula III (−) (Tabla 1). El panel de identificación de 11 células mostró positividad (+++) en las células 1, 2 y 4; y (+) en las células 3 y 8, compatible con la presencia de anticuerpos anti-D y anti-C.
El fenotipo Rh de la paciente fue: C−, E−, c+, e+, K−. Esta combinación orientó la sospecha hacia un posible anticuerpo anti-G. Se procedió a realizar estudios inmunohematológicos avanzados, incluyendo doble adsorción y elución para dilucidar la especificidad del anticuerpo.
Se coordinó la cirugía correctiva de prolapso e histerectomía, se reservaron volúmenes de sangre con fenotipo compatible, respetando la especificidad antes identificada, aunque no se requirieron nuevas transfusiones.
RESULTADOS
Grupo sanguíneo: A Rh(D) negativo.
Fenotipo eritrocitario: C−, c+, E−, e+, K−.
Anticuerpos Irregulares: ID-DiaPanel (Bio-Rad) e ID-Card LISS/Coombs.
Se llevaron a cabo estudios serológicos avanzados mediante técnicas de adsorción y elución para distinguir entre la presencia de anticuerpos anti-C, anti-D y anti-G.
En la primera etapa, se utilizó una adsorción con eritrocitos R2R2 (D+ C− c+ E+ e−), permitiendo la remoción del anti-D y del posible anti-G del suero. Se efectuaron adsorciones repetidas hasta obtener prueba de antiglobulina directa (PAD) negativa sobre los glóbulos rojos adsorbidos. El plasma remanente fue enfrentado a un panel de células para identificación, confirmando la persistencia de anti-C (Tabla 1).
Posteriormente, se realizó una elución con cloroquina sobre las células R2R2 adsorbidas. El eluato obtenido fue nuevamente adsorbido con células r'r' (d C+ c+ E− e+), alcanzando PAD negativa tras adsorciones sucesivas. El plasma residual fue enfrentado a un panel de 11 células, sin reactividad detectable (Tabla 2).
Finalmente, sobre las células r' r' adsorbidas se practicó una nueva elución con cloroquina, y el eluato resultante se evaluó contra un panel de identificación, obteniéndose una especificidad compatible con anti-D asociado a anti-C. Esta secuencia confirmó la presencia de anticuerpo anti-G (Tabla 2).
El análisis confirmó la presencia de un anticuerpo anti-G coexistente con un anti-C.
DISCUSIóN
El presente caso permitió alcanzar un diagnóstico preciso de aloinmunización por anticuerpo anti-G asociado a anti-C mediante el empleo de técnicas serológicas avanzadas de adsorción y elución. Estas metodologías se fundamentaron en los principios de especificidad y reversibilidad de la reacción antígeno-anticuerpo.
Sobre esta base se desarrollaron técnicas de adsorción que permitieron eliminar anticuerpos específicos del suero al incubarlo con eritrocitos de fenotipo conocido. El sobrenadante fue posteriormente analizado para determinar qué anticuerpos persistían, evaluando así su especificidad. En este caso, se empleó una aloadsorción (adsorción heteróloga). Se realizaron adsorciones sucesivas hasta lograr una prueba de antiglobulina directa (PAD) negativa como control.6
Como complemento, se aplicó la técnica de elución ácida para recuperar los anticuerpos fijados a eritrocitos sensibilizados. Las eluciones permiten liberar anticuerpos unidos mediante el rompimiento de las fuerzas que mantienen estable el complejo antígeno-anticuerpo, utilizando cambios fisicoquímicos. Existen diversas metodologías de elución, y ninguna resulta universalmente óptima. En este caso, se utilizó una elución con cloroquina, una técnica que preserva la integridad de la membrana eritrocitaria y permite recuperar anticuerpos previamente adsorbidos.
La relevancia clínica del sistema Rh radica en su alta inmunogenicidad, siendo el más importante después del sistema ABO. Este sistema, codificado por los genes RHD y RHCE localizados en el cromosoma 1, incluyó los antígenos D, C, c, E y e. El antígeno G, integrante del sistema Rh, está presente en la mayoría de los individuos RhD y/o RhC positivos, dado que comparte una estructura molecular común codificada por ambos genes (RHD y RHCE).7,8
Dado que la paciente presentó un fenotipo d, C−, c+, E−, e+, K− ante la detección inicial de anticuerpos irregulares con reactividad compatible con anti-D y anti-C, se consideró necesario evaluar al menos cinco combinaciones serológicas posibles:
- 1. Anti-D asociado a anti-G
- 2. Anti-D y anti-C
- 3. Anti-D, anti-C y anti-G
- 4. Anti-C y anti-G
- 5. Anti-G aislado
En el caso presentado, se estudió una paciente A Rh(D) negativa con antecedentes de cinco gestaciones y tres transfusiones, en quien se detectaron inicialmente anticuerpos irregulares con especificidad anti-D y anti-C. Dado su fenotipo C− D−, se planteó la posibilidad de un anticuerpo anti-G, que simula ser un anti-D más un anti-C.
El antígeno G, descrito por primera vez por Allen y Tippett en 1958, se expresa en eritrocitos que poseen antígeno D y/o C. Su expresión depende del residuo serina 103, codificado por RHD y por el alelo C de RHCE. El anticuerpo anti-G, de tipo inmunoglobulina G (IgG), puede causar enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido (EHRN), generalmente más leve que la provocada por anti-D o anti-C.7,9
En este contexto, el estudio inmunohematológico reveló que la paciente desarrolló anti-C y anti-G, sin evidencia de anti-D. El procedimiento consistió en una primera adsorción con glóbulos rojos D+C−, que evidenció un anti-C. Una segunda adsorción con células D−C+ y el análisis del eluato final permitieron confirmar la presencia de anti-G.10,11
La identificación errónea de un anti-G como un anti-D más anti-C puede conllevar decisiones clínicas inadecuadas como omitir la profilaxis con inmunoglobulina anti-D en mujeres RhD negativas. Por lo tanto, la distinción serológica de estas especificidades resulta esencial, sobre todo durante el embarazo, para evitar una nueva aloinmunización que puede tener consecuencias graves para embarazos futuros.6,12,13
CONCLUSIONES
Este caso clínico evidencia la complejidad diagnóstica que puede surgir en la interpretación de reacciones serológicas del sistema Rh. La diferenciación entre anticuerpos anti-D, anti-C y anti-G resultó fundamental en una paciente RhD negativa, especialmente por sus implicancias en la prevención de la aloinmunización. La aplicación de técnicas de adsorción y elución permitió confirmar la presencia de anti-G y anti-C, evitando un diagnóstico erróneo de sensibilización anti-D. Este hallazgo subraya la importancia de un abordaje inmunohematológico exhaustivo en mujeres en edad fértil, con impacto directo en la indicación de inmunoprofilaxis y la estrategia transfusional.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Unidad Académica de Hemoterapia y Medicina Transfusional, Hospital de Clínicas. Montevideo, Uruguay.
2 Colectivo Médico Rochense (COMERO), Instituciones de Asistencia Médica Privada de Profesionales (IAMPP). Rocha, Uruguay.
CORRESPONDENCIA
Ignacio Pereira. E-mail: pereiranacho95@gmail.comRecibido: 08/06/2025. Aceptado: 21/08/2025.