2026, Número 2
Corrección de mano en garra con técnica de Brand modificada y reparación nerviosa: serie de casos
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 17
Paginas: 143-148
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RESUMEN
El objetivo de este trabajo fue evaluar los resultados funcionales y estéticos de la corrección de la mano en garra mediante la técnica de Brand modificada combinada con resección de neuroma e injerto autólogo de nervio sural en pacientes con parálisis cubital crónica postraumática. Estudiamos a nueve pacientes tratados entre 2019 y 2021 con lesión completa del nervio cubital y neuroma, en los que se realizó resección del neuroma, injerto de nervio sural y transferencia tendinosa tipo Brand modificada, utilizando como injerto el tendón del plantar delgado o, en su ausencia, los extensores de los dedos del pie. Se evaluó la fuerza de prensión con dinamómetro Jamar y la función con el puntaje DASH (discapacidades del brazo, hombro y mano) antes y después de la cirugía. La fuerza de prensión aumentó de 19.6 ± 3.9 a 29.0 ± 2.2 kg (p < 0.05) y el puntaje DASH mejoró de 55.9 ± 10.8 a 34.3 ± 5.9. La sensibilidad se recuperó entre seis y nueve meses, sin complicaciones mayores. La técnica de Brand modificada con injerto nervioso es segura, reproducible y eficaz para restaurar la función y estética en parálisis cubital crónica con neuroma.ABREVIATURAS:
- ECRB = extensor radial corto del carpo
- ECRL = extensor radial largo del carpo
- EDC = extensor común de los dedos
- EIP = extensor propio del índice
- FCR = flexor radial del carpo
- FCRL = flexor carpi radialis longus
- FCU = flexor cubital del carpo
- FDS = flexor superficial de los dedos
- IPJ = articulación interfalángica
- MCPJ = articulación metacarpofalángica
- PIPJ = articulación interfalángica proximal
- PL = palmar largo
INTRODUCCIóN
La mano en garra puede derivar de múltiples causas, entre las que destacan parálisis cerebral, distrofias musculares, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, lepra, lesiones cervicales, compresión de nervios periféricos y neuropatías metabólicas.
La transferencia tendinosa para parálisis del nervio cubital se enfoca en resolver tres problemas principales: 1) disminución de la fuerza en la prensión global, 2) abducción y aducción de los dedos, y 3) pérdida de sincronía en la flexión/extensión de los dedos, lo que, de manera crónica, genera rigidez y la propia mano en garra.
El estándar de oro para el daño motor de más de dos años es una transferencia tendinosa para recuperar la funcionalidad de la mano. Ya sea que el nivel de daño sea alto o bajo, es necesario restaurar la pinza fina del primer dedo, corregir la mano en garra, y recuperar la prensión global y el movimiento integrativo de la flexión entre la articulación metacarpofalángica (MCPJ) y la interfalángica (IPJ). Si el nivel es alto, también se requiere restaurar la flexión de la IPJ distal de los dedos cuarto y quinto.
La transferencia tendinosa para mano en garra puede dividirse en procedimiento dinámico o estático, dependiendo del resultado de la prueba de Bouvier; esta prueba evalua la corrección pasiva de la MCPJ en hiperextensión y la mejoría en la flexión de la IPJ. Si la prueba es positiva (mejoría de la flexión de la IPJ al flexionar la MCPJ), se recomienda una transferencia estática; si la prueba es negativa (sin extensión de la IPJ al flexionar la MCPJ), se recomienda una transferencia dinámica.1,2
Los neuromas suelen aparecer secundarios a la disrupción del nervio, trauma repetitivo o compresiones. La reparación axonal no se alinea con el segmento distal, lo que genera un desorden en el crecimiento axonal con tejido cicatricial que resulta en un neuroma.3 Las opciones quirúrgicas para el tratamiento de neuromas dolorosos dependen de la disponibilidad de reinervación. Sin embargo, en pacientes con daño completo y crónico del nervio motor, el tratamiento se enfoca en la recuperación sensorial; se recomienda el injerto nervioso para la realineación del crecimiento axonal con axones sanos. Otras opciones quirúrgicas incluyen la transferencia nerviosa después de la resección del neuroma.4 No obstante, la recuperación motora es mínima debido a la atrofia muscular. En pacientes con lesión motora, la sensación es vital para prevenir lesiones de la mano al estar en reposo o ante temperaturas extremas.
Este trabajo presenta una serie de casos de nueve pacientes, entre 2019 y 2021, con lesión total del nervio cubital y neuroma secundario a trauma, tratados con resección de neuroma, injerto de nervio sural y transferencia tendinosa tipo Brand modificada.
MATERIAL Y MéTODO
Nueve pacientes con parálisis del nervio cubital y neuroma asociado fueron divididos en tres grupos de acuerdo con la localización del neuroma:
- 1. Proximal al ligamento de Osbourne;
- 2. Distal al ligamento de Osborne y proximal al músculo flexor cubital del carpo;
- 3. Proximal al canal de Guyon y distal al borde del pronador cuadrado.
Se incluyeron pacientes con parálisis crónica del nervio cubital por más de dos años. El nervio radial y el nervio mediano estaban sanos en todos los pacientes.
Los criterios principales fueron manos en garra, hipotropía de los músculos interóseos, prueba de Bouvier negativa, adormecimiento y dolor crónico en el sitio del neuroma.
Grupo 1: cuatro pacientes con neuroma del nervio cubital localizado a nivel del arco de Struthers con lesión motora completa del nervio cubital secundaria a trauma previo. La fuerza de prensión con el dinamómetro Jamar fue de 19.18 ± 2.46, con una fuerza de prensión de la mano contralateral de 50.5 ± 4.3.
Grupo 2: tres pacientes con dolor crónico distal al ligamento de Osborne y proximal al músculo flexor cubital del carpo, con signo de Tinel positivo, con neuroma a ese nivel y parálisis motora completa del nervio cubital secundaria a trauma. La fuerza de prensión con el dinamómetro Jamar fue de 19.36 ± 2.48, con una fuerza de prensión de la mano contralateral de 49.77 ± 6.58.
Grupo 3: dos pacientes con lesión del nervio cubital y neuroma proximal al pronador cuadrado y al canal de Guyon, con parálisis motora completa secundaria a trauma y dolor crónico con signo de Tinel positivo en el sitio del neuroma.
La fuerza de prensión con el dinamómetro Jamar fue de 20.3 ± 2.76, con una fuerza de prensión de la mano contralateral de 52.39 ± 5.26.
Revisión de la literatura para transferencia tendinosa en parálisis cubital y transferencia nerviosa. La búsqueda se realizó en la base de datos PubMed, sin límite de tiempo, utilizando las siguientes palabras clave en inglés: tendon transfer, ulnar nerve palsy, claw hand/deformity. Los criterios de exclusión fueron resúmenes y literatura en un idioma distinto al inglés, y sólo se incluyeron documentos que compararan la técnica de Brand para reconstrucción con otros métodos quirúrgicos. Se encontraron once estudios, pero solamente seis fueron seleccionados,5-10 de acuerdo con las guías PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
En ningún caso se encontró el nervio cubital en el canal cubital debido a cirugías previas. Se observó abundante tejido cicatricial alrededor del nervio cubital, y se retiró el neuroma (Figura 1) una vez que se liberó del tejido cicatricial. Se obtuvo un injerto del nervio sural; tres cables del nervio fueron coaptados con los extremos proximal y distal del nervio cubital.
La transferencia tendinosa se realizó con un injerto tendinoso. El tendón del plantar fue el donador preferido. En un paciente del grupo 1 y en uno del grupo 2, el tendón plantar estaba ausente debido a variaciones anatómicas, y se obtuvieron los tendones extensores de los dedos segundo, tercero o cuarto. El tendón plantar fue dividido longitudinalmente para obtener cuatro tiras largas para alcanzar el tendón del extensor radial largo del carpo (ECRL) fuera del compartimiento extensor (Figuras 2 y 3).
La incisión se realizó longitudinalmente en el lado radial, desde el segundo hasta el quinto dedo, al nivel del tendón lumbrical en su inserción en el retináculo extensor. El injerto tendinoso se pasó de dorsal a palmar, por debajo del ligamento intermetacarpiano y después bajo el canal lumbrical suturado en la banda lateral, formando un asa alrededor de ésta. La tensión se ajustó gradualmente para obtener un ángulo diferente de flexión en cada dedo con la muñeca a 30° en extensión: segundo dedo en 20°, tercer dedo en 30°, cuarto dedo en 40° y quinto dedo en 50°. Las tiras tendinosas se suturaron al ECRL fuera del retináculo extensor.
El extensor radial corto del carpo (ECRB) fue ligeramente plicado para mantener la suave extensión pasiva, como una férula interna.
La mano se mantuvo en una férula durante cuatro semanas, y la rehabilitación comenzó a las tres semanas. El seguimiento fue de al menos un año.
RESULTADOS
La mejoría estética fue inmediata. La recuperación de la sensibilidad tomó alrededor de 6 a 9 meses después de la cirugía. La fuerza de prensión fue la única variable reportada (Tabla 1).
Los pacientes reportaron su mayor satisfacción en la estética de la mano y en la sincronía de la prensión cuando se necesitaba una ligera extensión de la muñeca para aumentar la fuerza de agarre. La rehabilitación continuó más allá del año.
Uno de los pacientes con injerto de tendón del dedo del pie presentó molestia al no poder extender completamente los dedos. No se observaron otras complicaciones.
Selección y exclusión de la literatura: los artículos revisados fueron publicados entre 2003 y 2013 en Turquía, India y Estados Unidos. Todos discuten las diferentes técnicas de reconstrucción, incluyendo la técnica de Brand en manos de pacientes con lepra o posterior a trauma. El rango de edad aproximado fue entre 7 y 45 años, y el seguimiento de los pacientes varió entre 1 y 5 años. La mejoría del paciente con las diferentes técnicas fue satisfactoria con todos los métodos quirúrgicos. Las técnicas de tratamiento fueron elegidas según los siguientes criterios:
- 1. Viabilidad de los músculos donadores,
- 2. Movilidad de la articulación de la muñeca, de la MCPJ y de la IPJ,
- 3. Cronicidad de la patología,
- 4. Experiencia del cirujano, y
- 5. La demanda diaria de actividad del paciente.
En los artículos se resumen las siguientes técnicas para la corrección de la mano en garra:
PROCEDIMIENTOS ESTÁTICOS
- 1. Lasso (Zancolli): el tendón del flexor superficial de los dedos (FDS) se desinserta, se pasa a través de la polea A1 y se sutura sobre sí mismo. (Considerado dinámico al inicio, pero la fuerza tensil no mejoró, por lo que se consideró estático).
- 2. Fascio-dermodesis (Zancolli): resección de 2 cm de piel palmar al nivel de la MCPJ, combinada con el acortamiento de las bandas pretendinosas de la aponeurosis palmar.
- 3. Fijación ósea dorsal (Mikhail): colocación dorsal de hueso para bloquear la hiperextensión de la MCPJ.
- 4. Avance de la polea A2 y división de la polea A2 (Bunnell), permitiendo mayor arqueo del tendón flexor.
- 5. Tenodesis de Riordan: la mitad del ECRL y/o del flexor cubital del carpo (FCU) se pasa por debajo del ligamento intermetacarpiano y se sutura a la banda lateral de cada dedo.
- 6. Injerto tendinoso volar (Parkes): el palmar largo (PL) o injertos de tendones extensores de los dedos del pie se suturan desde el retináculo flexor hasta el lado radial del retináculo extensor sobre la articulación interfalángica proximal (PIPJ).
- 7. Banda de tensión de Smith: el injerto tendinoso se sutura a la banda lateral del dedo y luego se pasa a través del ligamento metacarpiano y se sutura a la banda lateral del siguiente dedo.
PROCEDIMIENTOS DINÁMICOS
- 1. Transferencia del flexor superficial de los dedos (Stiles-Bunnell): la mitad del FDS o del tendón FCU se divide en cuatro tiras y se sutura en la banda lateral de los músculos lumbricales desde el lado cubital.
- 2. Transferencia tendinosa (Brand): cuatro tiras del injerto tendinoso se suturan en el lado cubital de la banda lateral de los lumbricales y proximalmente en el ECRB. Palmar largo como tendón donador.
- 3. Tenodesis dinámica (Fowler): cuatro tiras del injerto tendinoso se suturan en las bandas laterales de los lumbricales, se pasan por debajo del ligamento intermetacarpiano y se suturan dorsalmente al retináculo extensor.
- 4. Transferencia del flexor radial del carpo (FCR) (Riordan): el FCR se pasa dorsalmente, se divide en cuatro tiras y se sutura a las bandas laterales.
- 5. Transferencia del extensor propio del índice (EIP) y del extensor común de los dedos (EDC) (Fowler): los tendones EIP y EDC se dividen a la mitad, generando dos tiras cada uno, se pasan bajo el ligamento metacarpiano y se suturan a las bandas laterales.
DISCUSIóN
La mano en garra resulta de la parálisis de los músculos interóseos en presencia de función extrínseca de los flexores. La mano en garra pierde la extensión de la IPJ y la flexión de la MCPJ, lo que incapacita la prensión.
El nervio cubital inerva una gran porción de los músculos intrínsecos.2,11,12 Las lesiones del nervio cubital son devastadoras, debido a la pérdida de la pinza fina por la ausencia del aductor del pulgar y del primer interóseo dorsal, músculos clave para este movimiento.
La excisión del neuroma y el injerto nervioso para la neurorrafia restauran la sensibilidad y protegen la mano de malposiciones y de temperaturas extremas que pueden dañar la mano.
Las modificaciones de las técnicas se especifican como sigue:
- 1. Uso del tendón ECRL en lugar del ECRB.
- 2. Ajuste de los ángulos de los dedos como sigue: segundo dedo a 20°, tercer dedo a 30°, cuarto dedo a 40° y quinto dedo a 50°, con la muñeca a 25°. Así, con una extensión forzada, los dedos se flexionan automáticamente.
- 3. Hacer un lazo alrededor de las bandas laterales con la tira del injerto tendinoso genera mejor soporte para el movimiento.
- 4. Fijar la tira tendinosa del segundo dedo al lado radial, en lugar del lado cubital, para permitir que los otros dedos sigan la dirección hacia el escafoides.
- 5. Una ligera plicatura del ECRB como férula interna para mantener la muñeca en una ligera extensión de 15°, y con la férula externa retenerla en 30°.
Preferimos usar el ECRL, ya que la inserción del ECRB es más central en la base posterior del tercer metacarpiano que la del ECRL en la base del segundo metacarpiano. Usando el ECRL no hay oposición por parte del FCU cuando se realiza la extensión, dando una extensión más neutra; en lugar de usar el ECRB, la extensión desviaría ligeramente en sentido radial, además de que la extensión más fuerte y más neutra se consigue con el ECRB.13
Colocar los dedos en los ángulos mencionados con una ligera extensión activa lleva los dedos a una posición correcta de prensión, y la fuerza de prensión mejora con una extensión activa más sustancial.
En la parálisis cubital crónica, la atrofia y la subsecuente rigidez de los músculos intrínsecos hacen que la reconstrucción sea desafiante. Aunque el nervio mediano permanece intacto y los músculos extrínsecos del segundo y tercer dedo permanecen sin cambios, los músculos interóseos y lumbricales se afectan, perjudicando directamente al primer y segundo lumbrical, y generando rigidez en éstos.14 Debido a la rigidez, el segundo dedo se desvía en sentido cubital por la tracción del EDC y el EIP.
Pasar la tira tendinosa por el lado radial de la banda lateral tira de la falange proximal en sentido radial, con la falange media y distal en flexión hacia el escafoides. Cuando la muñeca se coloca en extensión, mejora la prensión.15
Formar un lazo y suturar el tendón, en lugar de sólo realizar la sutura lateral, fortalece la fijación a la banda lateral; cuando se realiza la extensión activa, resulta en una mejor flexión de la MCPJ.
Se ha descrito mayor fuerza de prensión con 15° de extensión que con 30°;6 por eso se realizó la férula interna a 15°.
Cuando se realizan transferencias tendinosas, se sugiere entablillar la muñeca en 30° de extensión y la metacarpofalángica (MCP) en 60° con un dispositivo externo.
Si las lesiones nerviosas son incompletas, algunos músculos todavía son funcionales, dependiendo del nivel de la lesión; por ello, cada tratamiento debe individualizarse.16,17
La reconstrucción paso a paso debe considerarse junto con la rehabilitación, para transferir en conjunto aquellos tendones que puedan rehabilitarse.
CONCLUSIONES
Esta serie de casos de resección de neuroma y reconstrucción con una modificación de la técnica de transferencia tendinosa de Brand presenta buenos resultados, por lo que es reproducible. Creemos que estas modificaciones deberían formar parte del repertorio de todo cirujano al enfrentarse a estos casos desafiantes de reconstrucción.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Kerver AL, Carati L, Eilers PH, Langezaal AC, Kleinrensink GJ, Walbeehm ET. An anatomical study of the ECRL and ECRB: Feasibility of developing a preoperative test for evaluating the strength of the individual wrist extensors. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2013; 66 (4): 543-550. doi: 10.1016/j.bjps.2012.12.015.
AFILIACIONES
1 Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes, Instituto Mexicano del Seguro Social. México. ORCID: 0000-0001-5909-5970
2 University Medical Hospital, China. Colegio Americano de Cirujanos (FACS). ORCID: 0000-0002-2749-1909
3 Universidad Tecnológica de México, Campus Atizapán, Estado de México, México.
ORCID:
4 0009-0000-2819-4423
5 0009-0002-1452-537X
6 0009-0006-0315-6117
7 0009-0001-5324-5146
8 0009-0007-9957-0685
CORRESPONDENCIA
Betzabé Montserrat Ruiz-Santos. E-mail: betzymont19@gmail.comRecibido: 18 noviembre 2025. Aceptado: 19 diciembre 2025