2026, Número 3
Manejo del dolor y anestésico en el paciente con artritis reumatoide
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 51
Paginas: 168-175
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RESUMEN
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica inflamatoria, sistémica, mediada por la autoinmunidad, que afecta al tejido sinovial articular. También puede incluir manifestaciones como pleuritis, procesos restrictivos pulmonares, pericarditis, vasculitis, escleritis, glomerulonefritis, etcétera. Durante el proceso de valoración preanestésica y anestésica, debemos de considerar las alteraciones articulares, extraarticulares, el tratamiento específico, las deformidades articulares, el manejo de vía aérea difícil y el control del dolor. La depresión asociada a AR es un padecimiento incapacitante y negativo cuando persiste en el mismo individuo, impactando en el paciente y la familia. El manejo del dolor crónico agudizado y anestésico en pacientes con artritis reumatoide es un reto para el personal de salud.INTRODUCCIóN
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica inflamatoria, sistémica, mediada por la autoinmunidad y que afecta al tejido sinovial articular(1); de amplia distribución mundial, con una prevalencia de 0.3 al 4.2%(2); genera cambios estructurales como destrucción del cartílago articular, erosión ósea, destrucción en los revestimientos sinoviales y daño a tejidos periarticulares(3,4).
La prevalencia de AR en Latinoamérica se ha estimado entre 0.2 y 0.5%(5). En la República Mexicana, un estudio reportó que la prevalencia puntual es de 1.6%; a nivel estatal, Yucatán mostró una prevalencia de 2.8%, siendo la más elevada del país(6).
Se presenta de forma más frecuente en el sexo femenino; tiene mayor prevalencia entre los 30 a 50 años, pero puede presentarse a cualquier edad, incluyendo a edades muy tempranas(4,5).
La AR no sólo afecta al tejido sinovial articular, también puede incluir manifestaciones como pleuritis, procesos restrictivos pulmonares, pericarditis, vasculitis, escleritis, glomerulonefritis, etcétera(6).
Dentro de las alteraciones articulares que se presentan se encuentran procesos inflamatorios y destructivos en articulaciones pequeñas, así como en extremidades torácicas y pélvicas, como la deformidad en cuello de cisne, esclerosis corticales, deformidad en ojal de las manos, deformidad en "Z" (flexión de la articulación metacarpo falángica e hiperextensión de la articulación interfalángica) y deformidades digitales(7).
En la evolución natural de la enfermedad pueden generarse erosiones severas que llevan a procesos destructivos de grandes articulaciones como subluxación atlanto-axoidea, la cual puede causar mielopatía espondilótica cervical y parálisis, invaginación basilar, en donde la parte superior de la columna vertebral cervical presiona la base del cráneo, lo que puede causar lesión del tronco encefálico y amenazar la vida(7).
Otra de las articulaciones importantes que genera dolor y es de vital importancia en la valoración preanestésica (VPA) es la temporomandibular, que permite apertura bucal, bostezo, masticación y parte del proceso de fonación(8); aunque no es de las articulaciones que se deterioren en fases tempranas de la AR, presenta una prevalencia importante del 17 al 88%(9), lo cual debe ser valorado antes de cualquier procedimiento, ya que su afección limita la apertura bucal y con ello la laringoscopía.
FISIOPATOGÉNESIS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
La AR ocurre cuando las células que ayudan a defender el organismo disfuncionan, lo que genera una comunicación cruzada intracelular.
En diferentes estudios de investigación, se ha establecido una susceptibilidad genética, así como variaciones inducidas en el sistema inmunitario debido a la estimulación continua de factores externos como cambios de la microbiota en encías y a nivel intestinal, exposición a derivados del sílice (vidrio, talco, mica), edad avanzada, tabaquismo, sexo femenino y antecedentes familiares(4,10-12). Esto produce una sensibilización celular y provoca cambios estructurales en los epítopos de la superficie celular, como el antígeno leucocitario humano (HLA-BDR1). Asimismo, se sintetizan nuevas proteínas de superficie que dan una señal falsa y ocasionan que se unan al complejo mayor de histocompatibilidad(13), lo que genera una activación amplificada de las células T cooperadoras y un aumento en la liberación de interleucina 17 que induce la liberación de IL-1 y factor de necrosis tumoral (FNT)(4).
El FNT es uno de los inductores y generadores de daño al tejido óseo y al cartílago articular a través de la síntesis de enzimas que degradan la matriz cartilaginosa, como las agrecanasas y metaloproteinasas (14). También genera una sobreproducción del número de osteoclastos que tienen actividad resortiva sobre el tejido óseo articular, esto a través del ligando del factor nuclear Kappa-B (FN-KB) y del factor de crecimiento de macrófagos (MCSF)(12). Este proceso, junto a la actividad de los sinoviocitos similares a fibroblasto y la hiperplasia de macrófagos, dan lugar al pannus, que perpetúa el proceso destructivo en la articulación.
El proceso inflamatorio intraarticular se mantiene de manera continua y desproporcionada por la activación de la vía Janus Kinasa-STAT. Esta vía de comunicación normalmente transmite información de los receptores transmembranales, estimulados de forma directa por citocinas, a promotores nucleares. Estas tirosinas quinasas intracelulares se asocian a receptores de citosinas, los cuales actúan sobre los factores de transcripción STAT; al activarse en el núcleo celular, generan expresión de genes involucrados en procesos de diferenciación y crecimiento celular, perpetuando la respuesta inflamatoria al sintetizar IL-4, IL-6, IL-10(13).
Dentro de los reactantes de inflamación celular articular se encuentran la proteína C reactiva y el factor reumatoide, que es un anticuerpo que se dirige contra la fracción constante de la inmunoglobulina (IgG).
En los últimos años han generado gran interés los anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos. En condiciones habituales, la citrulina no forma parte del tejido óseo articular, pero, por los cambios del microambiente celular, se genera la conversión del aminoácido arginina en citrulina por citrulinación; este compuesto es detectado como desconocido y se sintetiza el anticuerpo, el cual, al ser detectado en los análisis serológicos, brinda mayor especificidad de la enfermedad(15).
VALORACIÓN PREANESTÉSICA
Durante el proceso de valoración preanestésica, debemos de considerar tres situaciones: las enfermedades extraarticulares a AR, el tratamiento específico y las deformidades articulares.
Los pacientes con AR pueden presentar complicaciones asociadas en varios sistemas, por ejemplo, el renal, donde ocurren complicaciones raras como la glomerulonefritis mesangial y la amiloidosis, que deben ser consideradas al alterar los niveles de azoados(16). La enfermedad renal intersticial iatrógena asociada a la ingesta de medicamentos, como el metrotexato, es la más común(17).
La enfermedad pleural ocurre en el 50% de los casos de AR, pero sólo el 10% expresa manifestaciones clínicas. Las anormalidades más comunes son derrames pleurales, enfermedad pleural intersticial y nódulos pulmonares parenquimatosos; los patrones restrictivos son los más comunes(16), por lo que deberán ser evaluados previamente y se deberá establecer su severidad, principalmente en anestesias generales balanceadas (AGB).
Las afecciones cardíacas son las más comunes, incluyendo aterosclerosis, infarto agudo al miocardio (IAM), pericarditis, miocarditis, insuficiencia cardíaca congestiva, alteraciones del ritmo cardíaco, endocarditis con formación de nódulos en válvulas aórticas y mitral, disfunción valvular y rigidez arterial aórtica abdominal. Estas afecciones comprometen la estabilidad hemodinámica; se deberá planear la técnica anestésica y el uso de los medicamentos adecuados, es decir, aquellos que brinden mayor certeza y seguridad durante el procedimiento(18-20).
Las manifestaciones hematológicas asociadas a AR son anemia de enfermedad crónica o ferropénica, neutropenia, trombocitopenia, trombocitosis, eosinofilia y neoplasias hematológicas. Se deberá evaluar y realizar las mejoras en los tratamientos con la finalidad de llegar a los niveles mínimos requeridos, de tal modo que promuevan homeostasis antes de los procedimientos(16).
Se pueden presentar complicaciones neurológicas a nivel periférico, como la neuropatía desmielinizante o isquémica y, a nivel central, mielopatía, por las deformidades en la columna cervical antes descritas(16). Se deben valorar y advertir en la VPA clínica y radiográficamente. Se deberá determinar el tipo de procedimiento anestésico a brindar y el plan para lograr intubación exitosa y segura.
En algunos casos la intubación se vuelve complicada. Se debe tener en cuenta el manejo basado en el algoritmo vía aérea difícil de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA, por sus siglas en inglés) en adultos(21), ya que las alteraciones articulares como la subluxación atlantoaxoidea, la invaginación basilar, la disfunción crico-aritenoidea o la luxación temporomandibular(22) pueden generar limitaciones para su control. Se deben seguir las indicaciones de evaluación, preparación, manejo anticipado, manejo imprevisto y de emergencia de la vía aérea, así como la confirmación traqueal, el manejo de la extubación de vía aérea difícil y los cuidados posteriores del paciente(21).
INDICACIONES QUIRÚRGICAS MÁS COMUNES EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE
Las indicaciones y objetivos de los procedimientos quirúrgicos en los pacientes con AR han ido fluctuando con el tiempo. Gracias a los avances recientes en el tratamiento médico de la AR, principalmente a los fármacos modificadores de la enfermedad y agentes biológicos, durante las últimas décadas se ha observado una tendencia hacia la disminución de la necesidad de realizar estos procedimientos(23). De igual forma, se ha especulado que gracias al mejor pronóstico de la AR con los nuevos tratamientos farmacológicos, los pacientes buscan mejorar su funcionalidad en las actividades diarias(24). Sin embargo, las intervenciones quirúrgicas siguen siendo relevantes en el tratamiento de la AR debido a que no todos los pacientes reciben tratamiento adecuado en etapas iniciales y a que la terapia farmacológica no logra suprimir completamente la actividad de la enfermedad, por lo que cierto grupo de pacientes continúa presentando destrucción articular progresiva que eventualmente amerita cirugía(23-25).
Si bien las principales indicaciones para cirugía en pacientes con AR son restaurar la función y aliviar el dolor intratable, también se realiza con el objetivo de prevenir un mayor deterioro articular, corregir deformidades o inestabilidad articular, aumentar la calidad de vida, e incluso mejorar la apariencia, principalmente en manos y pies(26,27).
Es fundamental señalar que las intervenciones quirúrgicas no se consideran un tratamiento de primera línea; en cambio, se reservan para aquellos casos en los que todas las opciones no quirúrgicas han fracasado. Generalmente se consideran electivas, exceptuando situaciones raras(28,29).
Las principales cirugías realizadas en pacientes con AR incluyen una gran variedad de procedimientos ortopédicos, entre los que se incluyen:
- 1. Sinovectomía: consiste en la resección de tejido sinovial hipertrófico e inflamado. Sigue siendo una opción terapéutica en pacientes con sinovitis refractarias, sobre todo en etapas mínimamente erosivas. Suele realizarse con mayor frecuencia, y con mejores resultados, en miembros torácicos, y puede llevarse a cabo mediante laparotomía, artroscopía o con radiación(26). A pesar de que ayuda a disminuir la sintomatología y mejorar temporalmente la función articular, sobre todo si se realiza en etapas tempranas, no es un tratamiento curativo ni logra detener la progresión de la enfermedad(26,30).
- 2. Artrodesis: se realiza en articulaciones con un grado de destrucción importante, con el objetivo de mejorar la estabilidad y la funcionalidad. Es una buena opción terapéutica en articulaciones en las que es complicado o no se encuentra disponible la colocación de una prótesis, como en tobillo, pulgar, muñeca y columna cervical(26,28). No se recomienda en articulaciones grandes como hombro o rodilla, debido a que puede generar limitaciones que comprometan la función y calidad de vida de los pacientes(26).
- 3. Artroplastía total: consiste en la extracción de la articulación dañada y su reemplazo por una prótesis de metal, plástico o cerámica. Este procedimiento es común en pacientes con artritis reumatoide, especialmente en aquellos en estadíos avanzados de la enfermedad; se realiza con frecuencia en articulaciones como cadera, rodilla, hombro, codo, muñeca y tobillo(26,28). A lo largo de los años, el número de artroplastías en pacientes con artritis reumatoide se ha mantenido constante; sin embargo, se ha observado que estas cirugías se llevan a cabo a edades más avanzadas, lo que sugiere que el manejo farmacológico ha logrado retrasar la necesidad de intervención quirúrgica(26,31).
MANEJO ANESTÉSICO EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE
Para la planeación del manejo anestésico y analgésico postquirúrgico, se debe considerar el tratamiento específico para AR, FARME o terapia biológica, que el paciente utiliza diariamente, para analizar las interacciones farmacológicas, efectos secundarios esperados y realizar adecuaciones, para brindar la mayor eficiencia y seguridad a los pacientes. La Tabla 1 simplifica el conocimiento necesario para el manejo anestésico en AR.
MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE
La definición del dolor, de acuerdo con la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) realizada en 2020, la describe, como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada a una lesión tisular real o potencial(41). Dicha definición explica que hay un componente físico y uno psicoafectivo en todo paciente que presenta dolor; si bien los tratamientos farmacológicos analgésicos ayudan al control físico al interaccionar el ligando con su receptor, la esfera psicoafectiva queda desprovista. El entendimiento de lo que ocurre en el área de la emoción del paciente con AR es fundamental.
ESFERA PSICOAFECTIVA DEL DOLOR EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE
La depresión asociada a AR es un padecimiento incapacitante y negativo cuando persiste en el mismo individuo, impactando en el paciente, la familia, el sector salud y la sociedad en general. La AR se encuentra acompañada de una alta prevalencia (4.0-66.2%) de depresión, impactando en la calidad de vida del paciente, siendo discapacitante, mortal y con altos costos económicos(42). Los estudios informan una relación consistente entre la presencia de depresión y la discapacidad, sugiriendo que el impacto negativo de la depresión sobre la discapacidad es exponencial. No se encontró correlación entre la carga de depresión, mortalidad y AR; sólo dos estudios estimaron la carga económica excesiva de la depresión en las personas con AR(42).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANALGÉSICO EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE
El dolor agudo que se presenta como consecuencia de una intervención quirúrgica es uno de los principales factores que pueden retrasar la recuperación y el alta hospitalaria(43); de ahí la importancia de manejarlo de forma eficaz.
El tratamiento del dolor agudo postoperatorio en personas con dolor crónico tiende a ser más complicado. Al diseñar un esquema analgésico para estos pacientes, es importante considerar ciertos aspectos como el uso crónico de analgésicos y las posibles alteraciones en el procesamiento del dolor a causa de su larga evolución.
Opioides: el mecanismo de acción principal es el agonismo del receptor opioide mu, excepto buprenorfina, que es también un antagonista del receptor kappa, generando analgesia espinal y supraespinal. Su uso puede generar importantes efectos adversos como náusea, vómito, constipación, depresión respiratoria, entre otros(44), por lo que es necesario adoptar un enfoque multimodal que utilice medicamentos con distintos mecanismos de acción con el objetivo de potenciar los efectos analgésicos, minimizando los efectos adversos(45). Deben utilizarse de acuerdo a la intensidad del dolor, siendo la vía intravenosa la mejor opción; se deben utilizar de primera línea de tratamiento para analgesia postoperatoria. Entre los más administrados se encuentran tramadol, morfina, buprenorfina e hidromorfona, en bombas de infusión continua y dosis de rescate analgésico para control del dolor irruptivo.
Paracetamol: es un analgésico de acción central, por sus efectos sobre receptores cannabinoides CB 1, receptores TRPV-1, serotonina y bloqueo de los receptores de NMDA; es un tratamiento complementario efectivo para procesos inflamatorios agudos, por ejemplo, eventos quirúrgicos, a pesar de no presentar un efecto antiinflamatorio significativo(46). Se recomienda su uso pre- o intraoperatorio y postoperatorio(47).
Antiinflamatorios no esteroideos: se utilizan frecuentemente en diversas afecciones articulares, incluyendo la artritis reumatoide, debido a sus propiedades antiinflamatorias y analgésicas. Son una buena opción terapéutica, principalmente los inhibidores selectivos de la COX-2, ya que ayudan a disminuir el dolor y los requerimientos de opioides; pueden utilizarse en el pre- o intraoperatorio y postoperatorio, siempre y cuando el paciente no presente alguna contraindicación para su administración(45,47). Su uso debe ser supervisado y adecuado a cada paciente para prevenir o reducir los efectos adversos como hemorragias gastrointestinales, disfunción renal o eventos cardiovasculares(44).
Glucocorticoides: han demostrado una reducción significativa del dolor postoperatorio, por su inhibición de la fosfolipasa A-2 de la cascada inflamatoria, además de una disminución en los requerimientos de opioides y de los efectos adversos de estos últimos(47). La seguridad de su uso en esquemas de una única dosis en el preoperatorio está ampliamente respaldada en la literatura(47); sin embargo, debido a que el dolor persiste después del período postoperatorio inmediato, podría ser benéfico instaurar esquemas más largos; no hay estudios que evalúen la seguridad de administrar glucocorticoides en dosis repetidas(48).
Gabapentinoides: su eficacia en el manejo del dolor postoperatorio ha sido objeto de amplio estudio, con resultados mixtos. Aunque se ha observado que estos fármacos pueden disminuir el dolor agudo y el consumo de opioides, por su mecanismo inhibidor de la liberación del glutamato, al realizar bloqueo de la subunidad alfa-2-delta del receptor de calcio, su significancia clínica es limitada. Es por ello que no se recomienda su uso de forma rutinaria en los esquemas de analgesia multimodal(47,49,50).
Ketamina: al ser un antagonista no competitivo de los receptores de NMDA, brinda analgesia postoperatoria, mejorando la percepción del dolor. Presenta varios grados de eficacia. A pesar de que algunos estudios han mostrado resultados prometedores en el uso de la ketamina como analgésico postoperatorio y como ahorrador de opioides, se requiere más investigación para determinar su uso efectivo y seguro en el manejo del dolor postoperatorio(51).
Dexmedetomidina: es un agonista de los receptores adrenérgicos α2; gracias a sus efectos analgésicos, sedativos y ansiolíticos se ha convertido en una opción atractiva para la analgesia postoperatoria. Es eficaz en la disminución del dolor postoperatorio en diversas cirugías, como tratamiento único o en combinación con otros analgésicos; además, se ha asociado con una menor necesidad de opioides tras la cirugía y, por lo tanto, a una disminución de los efectos adversos asociados a éstos(48).
CONCLUSIóN
El manejo del dolor crónico agudizado y anestésico es un reto para el personal de salud implicado en su administración. Las mejoras en los tratamientos para AR, así como en los manejos de vía aérea, anestésicos y del control del dolor mejoran la calidad de la atención recibida y, con ello, incrementan la percepción de bienestar de los pacientes con AR.
AGRADECIMIENTOS
Se hace un reconocimiento a Jesica Jocelyn Santiago Vargas por su apoyo en la realización de este escrito.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Woodcock T, Barker P, Daniel S, et al. Guidelines for the management of glucocorticoids during the peri-operative period for patients with adrenal insufficiency: Guidelines from the Association of Anaesthetists, the Royal College of Physicians and the Society for Endocrinology UK. Anaesthesia. 2020;75:654-663. doi: 10.1111/anae.14963. Epub 2020 Feb 3. Erratum in: Anaesthesia. 2020;75:1252. doi: 10.1111/anae.15210.
Verret M, Lauzier F, Zarychanski R, et al. Perioperative use of gabapentinoids for the management of postoperative acute pain: a systematic review and meta-analysis. Anesthesiology. 2020;133:265-279. doi: 10.1097/ALN.0000000000003428. Erratum in: Anesthesiology. 2020 Nov 1;133(5):1159. doi: 10.1097/ALN.0000000000003549.
AFILIACIONES
1 Centro Interdisciplinario para el Estudio y Tratamiento del Dolor y Cuidados Paliativos. Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad Médica de Alta Especialidad de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación "Dr. Victorio de la Fuente Narváez". Ciudad de México, México.
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CORRESPONDENCIA
Víctor Hugo Zúñiga Carmona. E-mail: victorzuniga29@outlook.comRecibido: 17-12-2024. Aceptado: 04-03-2026