2026, Número 4
Influencia de Greene Vardiman Black y Michael Buonocore en la odontología de mínima intervención.
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 81
Paginas: 224-233
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RESUMEN
Black y Buonocuore fueron dos figuras muy importantes en el desarrollo de la odontología. El primero dictó normas y principios que duraron más de siete décadas; en su libro A Work on Operative Dentistry de 1908 ya alertaba que: "Llegará el día en que practiquemos odontología preventiva, en lugar de odontología reparadora". El segundo autor fue, hace más de setenta años, el creador de la técnica de grabado ácido al esmalte, que dio inicio a la adhesión, lo que posibilitó cambios muy importantes en la operatoria dental, los materiales dentales, la prótesis y, en particular, en la odontología preventiva. Todo ello permitió en la actualidad arribar a la mínima intervención. En el artículo se analizan estos cambios, los cuales lamentablemente aún no son tomados en cuenta por muchos docentes y odontólogos en el mundo.INTRODUCCIóN
Han pasado más de 100 años desde que G. V. Black publicó su libro A Work on Operative Dentistry,1 el cual marcó un hito en la odontología; sus conceptos permanecieron vigentes durante aproximadamente setenta años y fueron los que se enseñaron en todo el mundo. Pese a estar perimidos, actualmente hay algunos docentes y odontólogos que los siguen utilizando. En su libro, Black alertaba: "Llegará el día en que practiquemos odontología preventiva, en lugar de odontología reparadora".1
Recientemente se cumplieron setenta años en que Michael Buonocore publicó sus investigaciones sobre la técnica de grabado ácido al esmalte. El objetivo del autor era la prevención de las lesiones cariosas en los dientes posteriores; señalaba la importante fuerza de unión a las estructuras del diente que se logra al grabar el esmalte con ácido fosfórico, eliminando la necesidad de realizar retenciones en la cavidad para que el material —en ese momento resinas acrílicas— no se desprendiera y posibilitando también el sellado de fosas y fisuras.2 Esta publicación constituyó un descubrimiento científico muy importante y un suceso significativo en la odontología.
¿Que proponía este autor para ser investigado y desarrollado en el futuro? Diferentes estrategias para obtener la unión entre los materiales de obturación y la estructura del diente. Al respecto informaba: se están explorando varias posibilidades, que incluyen: a) el desarrollo de nuevos materiales a base de resinas con propiedades adhesivas, b) la modificación de los materiales actuales para hacerlos adhesivos, c) el uso de recubrimientos como material de interfaz adhesiva entre el diente y la restauración y d) la alteración de la superficie del diente mediante tratamiento químico.2
¿Por qué necesitamos adhesión entre los composites y el diente (esmalte, dentina, cemento dentario)? Por varias razones: a) para evitar el desprendimiento de la restauración, manteniendo la unión entre el tejido dentario y el material, b) para integrar la restauración con el diente para devolverle sus propiedades mecánicas, distribuyendo las tensiones a lo largo de las interfaces, c) para evitar la filtración marginal y d) cerrar los túbulos dentinarios, sellando la interfaz adhesivo-diente, y e) para disminuir el riesgo de sensibilidad postoperatoria, la tinción marginal y procesos cariosos asociados a restauraciones y sellantes.3,4
Aunque no existe un consenso universal del valor ideal de la fuerza de unión, se ha propuesto como objetivo razonable un valor de 20 MPa o ligeramente superior.5
El interrogante que se genera es: ¿resistirá el adhesivo las tensiones generadas por esa contracción? La respuesta la da Sakaguchi y su equipo6 al establecer que la tensión generada por la contracción volumétrica es de hasta 13 Mpa; en consecuencia, si el profesional maneja otras variables, que se discutirán luego, la contracción de polimerización de las resinas a la dentina no afectará la unión dentina-adhesivo si esta es igual o mayor a 20 MPa.
TIPOS DE SISTEMAS ADHESIVOS
Desde que Rafael Bowen7 descubrió el BIS-GMA en 1962, se han desarrollado diferentes adhesivos con distintas maneras de aplicación. Estos se pueden clasificar en diferentes tipos o sistemas:
- 1. Adhesivo de tres pasos: grabar el esmalte y la dentina por 15 segundos; lavar, secar, colocar un primer o imprimador y luego un adhesivo, denominada técnica de grabado total.
- 2. Adhesivo de dos pasos: grabar el esmalte y la dentina; lavar y secar, y luego colocar un primer o imprimador y adhesivos incorporados en un sólo envase.
- 3. Adhesivos de autograbado de un sólo paso, en los cuales el sistema adhesivo puede presentarse comercialmente en uno o dos envases.
- 4. Adhesivos universales (se aplican en un solo paso; también su presentación puede ser en uno o dos envases). Los adhesivos universales pueden aplicarse utilizando las técnicas de grabado independiente, autograbado y grabado selectivo; en este último caso, se graba exclusivamente el esmalte con ácido fosfórico. Los sustratos dentarios a los cuales se aplican son esmalte, dentina o cemento radicular, y se utilizan en materiales poliméricos de inserción plástica o rígida, cerámicos con y sin fase vítrea y aleaciones de metales nobles y no nobles. Por esta diversidad de técnicas de aplicación se les denomina "universales".5
Setenta años después de la publicación de Buonocore, la adhesión del composite a esmalte y dentina es un hecho científicamente comprobado. Los diferentes tipos de adhesivos, su evolución y las variables que influyen en la adhesión, el empleo de clorhexidina, las técnicas de inserción del composite, la necesidad de lograr una fotopolimerización adecuada y, si es necesario, el agregado de partículas por medio del aire abrasivo, permiten obtener una unión efectiva del composite al diente. Desde hace más de una década, los productos ofrecidos por los fabricantes de sistemas adhesivos cumplen con los objetivos deseados. Sin embargo, es necesario aún simplificar su técnica de aplicación.5
Numerosos autores y conferencistas clasifican y hablan de adhesivos por generaciones; cuando se llegó a la cuarta, quinta, sexta y séptima generación, ya pocos odontólogos sabían qué tipo de adhesivo utilizaban y a qué generación pertenecía, y a los docentes les resultaba muy complicado explicar las diferencias entre generaciones. Cabe preguntarnos: ¿dentro de una década, denominaremos adhesivos de 20ª generación, años más tarde 32ª generación, etcétera? Consideramos que esta opción de denominarlos por generaciones debe descartarse.5
Es muy difícil comparar la eficacia de los adhesivos. Scherrer y colaboradores8 compararon la adhesión obtenida con seis adhesivos; analizaron los resultados de más de 6,000 trabajos publicados entre 1998 y 2009, de los cuales seleccionaron 147. Como resultado, se obtuvo una diversidad alta en los datos obtenidos, independientemente del test utlizado (macro- o microcizallamiento) y del tipo de adhesivo empleado; sin duda los resultados de adhesión a dentina dependen del test que se utilice.
Consideramos que se deben seguir estrictamente y paso a paso las instrucciones del fabricante del sistema adhesivo, es decir, respetar el protocolo de colocación.
Como conclusión: hace más de diez años, los valores de adhesión de los sistemas adhesivos lograron suficiente fuerza de unión al diente para lograr los objetivos que mencionamos al inicio de esta publicación; agregar nuevos componentes encarece los productos sólo por ser novedosos. Se deben desarrollar productos más simples de colocar, idealmente de un sólo paso y sin tiempo de espera para lograr el fotopolimerizado. Esto evitará que los profesionales cometan errores por no respetar los pasos de la técnica y confundan envases, simplificando su tarea; como consecuencia, se reducirán los costos de la restauración.5
Evidentemente, Black y Buonocore marcaron rumbos y alertaron sobre los cambios que eran necesarios.
Millones de odontólogos de todo el mundo trataron y tratan la caries mediante la extracción del órgano dentario con un fórceps o empleando una fresa; la primera opción exige posteriormente la realización de una prótesis o un implante; la segunda requiere efectuar una restauración y posteriormente retratamientos; ambas opciones insumen muchas horas de consulta odontológica y tienen costos elevados para el paciente. La primera es mutilante y la segunda tiene como consecuencia una importante destrucción de los tejidos duros que incluso puede llegar a afectar la vitalidad pulpar. Lamentablemente este es un paradigma de muy antigua data en la odontología, que debe ser cambiado.
Desde que Black describió sus brillantes conceptos, adecuados para su época, se realizaron cavidades que obligaban a realizar desgastes que implican la pérdida de una cantidad importante de tejidos duros del diente. Hasta aproximadamente la década de los ochenta, estos criterios fueron reproducidos con escasas modificaciones por muchos autores (Black, Sturdevant, Ritacco, Parula, Zabotinsky, Barrancos Money, etcétera), a pesar de que requerían un excesivo desgaste. Estos diseños cavitarios llevaban extensiones por todos los surcos; los márgenes de la cavidad llegaban a zonas de autoclisis o de fácil cepillado. La realización de formas de resistencia, la extensión preventiva y las formas de retención daban como resultado el desgaste innecesario de importantes porciones de esmalte, dentina y/o cemento.
Estos criterios debieron ser modificados, una vez que se comprendieron los factores de riesgo de la caries dental y cómo lograr modificarlos; además, el desarrollo de la técnica de grabado ácido al esmalte y los sistemas adhesivos a esmalte, dentina y cemento posibilitan integrar el material de restauración al diente y evitar la filtración marginal. Como consecuencia de la adhesión, se modificaron las cavidades, dando paso a las preparaciones, muy diferentes a los conceptos vigentes hasta los años setenta. Las preparaciones no tienen forma definida, entendiendo por esto que no tienen una forma dictada por el diseño preconizado por el autor de un libro o un docente universitario de pre- o postgrado.9,10
MíNIMA INTERVENCIóN O MíNIMA INVASIóN
A principios de 1990, la investigación había demostrado que el manejo de las lesiones cariosas debía alejarse del enfoque quirúrgico tradicional y pasar a un enfoque "biológico". La investigación apuntaba a un enfoque completamente nuevo para el manejo de la lesión cariosa. Fue Mount11 quien describió la necesidad del "tratamiento mínimo" de la caries dental. Dawson y Makinson12,13 publicaron una mejor descripción de este nuevo enfoque, y fueron los primeros en utilizar el término "odontología de mínima intervención".
El criterio más moderno en operatoria dental se refiere a la mínima intervención, que se refiere a disminuir en la medida de lo posible el daño al paciente y a sus tejidos. Este principio debe ser aplicado a toda la odontología y también a la medicina. La odontología actual es y debe ser diferente; también los odontólogos deben ser diferentes, con conceptos muy distintos a los que se practican.14
La mínima invasión permite reducir el riesgo de caries, realizar preparaciones y cavidades con la mayor economía posible de tejidos duros, así como prevenir daños al esmalte, la dentina, el cemento, la pulpa y los tejidos periodontales. Conservar la vitalidad pulpar es otro paradigma que cambió sustancialmente. Se debe tomar conciencia de que la odontología debe ser primero preventiva y luego mínimamente invasiva.9,14
Se realiza máxima invasión cuando se elimina correctamente, en forma selectiva, la lesión cariosa, pues hay una tendencia generalizada a retirar una mayor cantidad de tejido del necesario; de esta manera se cree lograr la eliminación total de los microorganismos. No obstante, actuando de esta manera se retira tejido sano, lo que es incorrecto, pues no está infectado; además, no está comprobado que con esta técnica desaparezcan los microorganismos presentes en el barro dentinario.9,15 En cambio, hay suficiente evidencia científica de que la técnica de grabado ácido es capaz de eliminar los microorganismos presentes en una profundidad que oscila, de acuerdo con los estudios, hasta en 5-50 micrómetros.15
La mínima intervención también es aplicable cuando se realizan restauraciones en dientes tratados endodóncicamente, sin la necesidad de colocar elementos intrarradiculares de retención macromecánica. Algunos creen de forma equivocada que los postes "refuerzan" la estructura del diente o cuando se indican frentes estéticos. También se realiza mínima invasión cuando se confeccionan incrustaciones estéticas en vez de incrustaciones metálicas, o incrustaciones y no coronas, o cuando se hacen postes de fibra de vidrio o reconstrucción del muñón con fibras en vez de pernos muñones, o blanqueamientos ante pérdida, o alteraciones del color de los órganos dentarios en vez de coronas o frentes estéticos, o cuando se efectúan coronas libres de metal en lugar de coronas métalo-cerámicas, dado que estas últimas requieren mayor desgaste. Es decir, la mínima invasión se realiza siempre que ahorramos tejidos dentarios sanos.
Esto aplica también cuando se repara una restauración en vez de optar por sustituirla por otra obturación, es decir, detener el círculo re-restaurar y volver a restaurar, con el objetivo de mantener estructuras dentarias sanas, las cuales siempre se desgastan cuando se elimina la restauración previa. De esta forma también se contribuye a mantener otro principio fundamental: la protección dentino-pulpar.
La mínima invasión implica una nueva enseñanza de la odontología y en particular de la operatoria dental. Significa repensarla y reevaluarla, así como nuevos estudios, conceptos y entrenamiento por parte del profesional, para poner en práctica esta nueva manera de adhesión al tratamiento por parte del paciente, en particular a la higiene oral, eliminando y controlando el biofilm microbiano; éste debe seguir las recomendaciones que el profesional juzgue necesarias para el mantenimiento de la salud y también, una vez realizada las restauraciones, deberá acudir a las citas de mantenimiento.16 Es de mucha importancia contar con una conducta activa del paciente, pues él es corresponsable tanto del éxito como del fracaso del tratamiento.14,16
Las aplicaciones de flúor o el ACP-CCP, con el objetivo de lograr la remineralización, los enjuagues bucales con aceites esenciales, clorhexidina u otros, el correcto empleo del cepillo dental, palillos y/o cepillos interdentarios, en tiempo y en forma correcta, constituyen una parte esencial de la odontología.
Se debe prestar atención a la forma en que el paciente toma el cepillo dental y el grado de presión que ejerce sobre los dientes, pues esto puede provocar pérdidas de sustancia dental (abrasiones); modificando este aspecto se puede detener total o parcialmente el desgaste de los tejidos duros. El empleo de placas miorelajantes o de protección también constituye un aspecto esencial a tener en cuenta por el odontólogo; cuando se detecten patologías o parafunciones, que contribuyen también a la pérdida del esmalte e incluso de la dentina por abrasión; recordando siempre que estas pérdidas de tejidos dentarios tienen etiología multifactorial.9
DIAGNóSTICO Y DETECCIóN TEMPRANOS
Partiendo de que la desmineralización es uno se los indicadores del inicio de la caries dental y que el primer signo es la lesión blanca, los odontólogos deben estar atentos y utilizar todos los medios necesarios para realizar el diagnóstico y tratamiento temprano de la lesión antes de que sea detectada por la observación macroscópica del daño a los tejidos duros, es decir, cuando ya esté cavitada.
Cuando se observan lesiones blancas, el proceso desmineralización ha superado al de remineralización (des-re). En este caso, el valor del pH salival es inferior a 5,5. Dado que este proceso es reversible, se deben implementar todas las maniobras necesarias para detenerlo de inmediato y, en lo posible, revertirlo; luego, se debe monitorear para poder confirmar cuándo la remineralización ha iniciado la reparación, esto es, realizar una intervención sin invasión.
El empleo de magnificación como lupas o microscopios asegura una mayor posibilidad de realizar un diagnóstico temprano de lesiones incipientes y permite mejorar la precisión de las maniobras de preparación y restauración dentaria, así como el control del ajuste de restauraciones plásticas, en especial las rígidas.9
EMPLEO DE EXPLORADOR
Existe un elevado grado de variabilidad en el diagnóstico de lesiones de caries entre los diferentes profesionales e incluso entre distintas lecturas radiográficas realizadas por un mismo profesional.17
Diversos autores cuestionan el empleo del explorador tradicional, de punta aguda.18 Este tipo de explorador se utiliza para detectar la presencia o ausencia de lesión cariosa en un determinado sitio; no obstante, como una costumbre de larga data, se utiliza ejerciendo mucha presión. Desde 1966 se determinó que las lesiones blancas pueden ser remineralizadas,19 por lo que el empleo del explorador debe ser abolido ante la sospecha de una lesión blanca, debido a que esta maniobra puede producir la cavitación del esmalte superficial, acelerando el desarrollo de una lesión cariosa abierta que, al no poder ser remineralizada, requerirá tratamiento quirúrgico.
Sólo debe ser utilizado para remover el biofilm de la zona; luego secar con aire, observar y determinar la presencia de cambio de color y textura; este procedimiento permite realizar un diagnóstico correcto.
Para determinar la existencia o no de rugosidades, se debe emplear el instrumento pasándolo sin presión.20-23 Numerosos estudios determinaron que usar el explorador de esta manera, en ausencia de métodos o instrumentos más sofisticados, no disminuye la habilidad del clínico para diagnosticar correctamente una lesión cariosa.17,24-31 Una investigación32 determinó que, mediante el empleo de un explorador, sólo el 42% de lesiones cariosas en fisuras fueron diagnosticada correctamente. Otros estudios determinaron numerosos falsos negativos usando este instrumento.19-23,27,33-41
No se debe utilizar para el diagnóstico de la caries dental; sólo es útil para evaluar el ajuste de una restauración plástica o rígida, la falta o exceso de un material de restauración y/o su lisura superficial.12
Por lo tanto, para colaborar en el diagnóstico, sólo se debe emplear un instrumento con punta redonda denominado explorador OMS 11.5.
Cabe recalcar que el diagnóstico de la caries dental en superficies proximales por medio de radiografías tiene poco valor. Las radiografías sólo permiten determinar la presencia de una lesión, no su grado de profundidad; por tanto, intentar diagnosticar essta última por medio de radiografías puede llevar a graves errores y provocar al desgaste innecesario de tejidos dentarios sanos.42-45
La radiografía sólo permite visualizar en forma aproximada la profundidad de la lesión,17,46,47 lo que puede inducir a importantes errores de diagnóstico y de tratamiento (por ejemplo, la necesidad o no de realizar un tratamiento de conductos). También la calidad y el grado de contraste de una placa radiográfica influyen mucho en la certeza del diagnóstico.
Cuando radiográficamente se observa una lesión en la mitad externa del esmalte, existe sólo un 10% de probabilidad de que ésta esté realmente cavitada, y sólo un 40% cuando la lesión se observa en la mitad interna del esmalte.48
Las radiografías realizadas por medio de tomógrafos, como el 3D Acuitomo (Morita-Japón), permiten un diagnóstico más certero.49
Los métodos diagnósticos de lesiones cariosas con láser, como el Diagnodent, Diagnopen de Kavo, la fluorescencia cuantitativa inducida por luz y otros sistemas disponibles en el mercado, utilizan fluorescencia para detectar la desmineralización en fases tempranas y lesiones ocultas. Estos métodos no invasivos emiten luz láser para medir metabolitos bacterianos a partir números que indican la severidad de la lesión cariosa y el tratamiento a seguir, ya sea remineralización o tratamiento quirúrgico; estos métodos son altamente precisos y seguros en la detección de lesiones iniciales.50-54
TRATAMIENTOS A SEGUIR ANTE UNA LESIóN
El manejo de los factores de riesgo de la caries, establecidos por Featherstone,55 define un nuevo paradigma en la odontología actual. Los criterios para reducir los factores nocivos y aumentar los que protejan la salud dental, y realizar el tratamiento temprano de las lesiones, forman parte de una nueva filosofía.
La decisión acerca de cómo y cuándo desgastar y restaurar distintas zonas del diente aún no está bien definida. Se han hecho distintas propuestas al respecto;48 algunos autores consideran que, en lesiones proximales, la decisión entre cortar o no debe basarse en si éstas se encuentran cavitadas o no.42,48 Estos autores aconsejan restaurar sólo cuando radiográficamente se observan lesiones que claramente han sobrepasado el límite amelodentinario.
La odontología de mínima intervención involucra el empleo de métodos quirúrgicos y no quirúrgicos.14 Estos últimos están ubicados dentro de lo que se denomina intervención sin invasión. El ejercicio de una operatoria dental moderna requiere tener en cuenta los principios de mínima invasión y mínima intervención. Estos conceptos no sólo implican la realización de preparaciones o cavidades más pequeñas; es una filosofía, y por consiguiente un cambio de mentalidad. Este principio debe ser aplicado a todo tipo de intervención que implique el desgaste de tejidos duros, e incluye la evaluación del riesgo de que la enfermedad se presente, su detección y el tratamiento temprano.56 También se aplica particularmente en la prótesis, así como en los desgastes que se realicen para confeccionar coronas, puentes, pernos muñones o postes, teniendo en cuenta la conservación de la mayor cantidad de tejidos duros y la vitalidad pulpar.
En su acepción más amplia, la mínima invasión se inicia desde que el paciente llega a la consulta e involucra tanto al profesional como al paciente; el primero debe conocer y aplicar los métodos preventivos que correspondan antes, durante y después del tratamiento; el segundo (el paciente), guiado por el odontólogo, debe cambiar los hábitos que son nocivos para su salud (alimenticios, mala higiene dental, ingesta de azucares, etcétera) y adherirse al tratamiento.
El diente está sometido continuamente a un proceso de desmineralización y remineralización (des-re). Considerando que la caries es de origen multifactorial, es prioritario prevenirla y evitar su desarrollo y extensión. Una vez establecida, pero sin llegar a estar cavitada, y teniendo en cuenta que su avance es lento (dado que toma de 2 a 4 años para progresar en el esmalte),57 se deben implementar todos los recursos a nuestro alcance para detener y revertir la desmineralización, aplicando barnices de flúor, fosfato de calcio amorfo (ACP), fosfolípido de caseina (CCP) y nanohidroxiapatita, además de controlar la ingesta de azúcares fermentables y mejorar la higiene oral para prevenir la formación del biofilm microbiano.
EDUCACIóN PARA LA SALUD
Es indispensable educar y evaluar constantemente al paciente sobre las técnicas de higiene oral; esto incluye la frecuencia, el tiempo requerido y el modo adecuado de realizarla, así como los elementos que debe emplear cada paciente.
Cabe preguntarse, ¿cuánto tiempo le asigno a cada paciente para enseñarle y controlar su higiene oral? Basta con ver películas en las que aparecen actores utilizando cepillo de dientes; ello muestra claramente que muchas personas no saben cepillarse los dientes.
Las técnicas de higiene oral deben abarcar a todos los pacientes; en muchas ocasiones se requiere modificar su conducta, asumiendo que tienen suficiente destreza para poder realizar una adecuada higiene oral.58 Estas recomendaciones también deben incluir el asesoramiento dietético,58,59 dado que la sacarosa es un importante factor en el desarrollo de la caries.
AGENTES QUíMICOS PARA CONTROL DEL BIOFILM
El biofilm oral es una comunidad estructurada que consta de una amplia gama de microorganismos incrustados en una matriz autoorganizada de polisacáridos extracelulares. El control del biofilm oral implica grandes gastos a nivel mundial; el biofilm maduro tiende a necesitar concentraciones más altas de agentes antimicrobianos para ser erradicado.60-62
Los agentes químicos, así como coadyuvantes del control mecánico (cepillado), son esenciales para prevenir y reducir el biofilm dental. La clorhexidina (0.12-0.2%) es el estándar de oro por su alta sustantividad. Otros agentes incluyen aceites esenciales, triclosán, cloruro de cetilpiridinio y fluoruros usados en enjuagues o pastas dentales.
- 1. Aceites esenciales (timol, eucaliptol, mentol): modifican la pared bacteriana y son efectivos en el control de la gingivitis.
- 2. Cloruro de cetilpiridinio: compuesto de amonio cuaternario, con acción antiséptica moderada.
- 3. Triclosán: agente antibacteriano de amplio espectro, a menudo combinado con copolímeros para aumentar su retención. Se recomienda usar bajo supervisión profesional.63
- 4. Fluoruros: se ha demostrado que la fluorapatita es más resistente a la desmineralización producida por los ácidos bacterianos; esto se debe a que el Ph crítico es de 4.5 y que el flúor disminuye la formación de ácidos, por lo que controla las lesiones cariosas iniciales. Su empleo en el agua no sólo beneficia a los niños, sino a toda la población. Puede ser utilizado en dentífricos, en forma sistémica o tópica y en barnices.
- 5. Clorhexidina: actúa inhibiendo el biofilm, evitando o retardando la adherencia a la película adquirida e impidiendo la agregación de las bacterias a la superficie del esmalte. Se emplea como coadyuvante para el control de la infección cariogénica en enjuagues, geles o barnices.58,64 Varios estudios han demostrado el descenso de lesiones cariosas y una reducción significativa de microorganismos en lesiones de raíz mediante la aplicación de barnices de clorhexidina al 1%, como por ejemplo el Cervitec (Vivadent, Schaan, Liechtenstein), o el Periobactec Prof (Naf, Argentina).65,66
REMINERALIZACIóN CON ACP-
El proceso de desmineralización consiste en una serie de reacciones químicas complejas; inicialmente el daño es causado por los ácidos orgánicos, principalmente el ácido láctico, ácido acético; otros, producidos por algunas bacterias, presentes en menor cantidad y con menor capacidad de deterioro, incluyen el ácido fórmico, ácido propiónico y el ácido butírico, producto del metabolismo de una dieta rica en carbohidratos. Los efectos de la desmineralización de la hidroxiapatita suceden primero a nivel ultraestructural y, a medida que avanza, serán visibles como una lesión blanca —anteriormente llamada "mancha blanca"—, que es el primer signo de la enfermedad.67
El ACP-CCP (fosfopéptido de caseína y fosfato de calcio amorfo) es un agente remineralizador de reciente desarrollo, proveniente de la caseína de la leche, el cual se emplea en la prevención y fundamentalmente en la remineralización de lesiones de caries. El mecanismo anticariogénico del ACP-CCP consiste en favorecer la biodisponibilidad del calcio y fosfato necesarios para la remineralización, localizándose en la placa dental. La ventaja de este complejo es que encierra en una mezcla el calcio y el fosfato, dentro de una estructura de péptidos (fragmentos de proteína) de la caseína. Al producirse la desmineralización y bajar el pH, se produce la desnaturalización del péptido, lo que abre la mezcla, que es como una burbuja, permitiendo la liberación de una alta concentración de calcio y fosfato.59,68,69
El uso de gomas de mascar con ACP-CCP o xylitol y flúor ha demostrado también tener efecto remineralizador y anticariogénico.
SELLADORES DE FOSAS Y FISURAS
Después de que Buonocore había probado diferentes materiales, el desarrollo de la resina BIS-GMA fue el gran detonante para que los selladores dentales obtuvieran resultados exitosos para ayudar a prevenir la caries, principalmente en las fosas y fisuras de las superficies oclusales de los dientes posteriores.70 Estas áreas son significativamente más susceptibles a las lesiones cariosas que las superficies lisas. Esta vulnerabilidad se debe a su compleja morfología, que dificulta la limpieza eficaz y favorece la acumulación de biofilm.71 Además, el esmalte en estas áreas recibe menos protección de los fluoruros tópicos en comparación con las superficies lisas, lo que aumenta el riesgo de caries.72
El empleo de selladores de fosas y fisuras como agente preventivo de lesiones es reconocido en todo el mundo y en numerosos trabajos científicos; su uso ha sido también avalado por la Asociación Dental de Estados Unidos.
Está demostrado que, tras su aplicación, los microorganismos que pueden quedar atrapados en el fondo y/o paredes del surco pierden su viabilidad y su número se reduce.73 Incluso las lesiones iniciales en esmalte pueden llegar a revertirse.74 En cambio, su empleo en el sellado de lesiones en dentina es objeto de discusión. Actualmente se han empezado a usar selladores de fosas y fisuras con aditivos antimicrobianos y remineralizantes, con la finalidad de prevenir la caries dental en infantes.75
TRATAMIENTO Y PREVENCIóN DE LA CARIES
La caries es la enfermedad más prevalerte a nivel mundial, asociada, entre otros factores, a desórdenes de nutrición en países industrializados. Si no se trata, puede llevar a la destrucción paulatina del esmalte, la dentina y el cemento, y puede ocasionar lesión en la pulpa, llevando incluso a la posterior pérdida del diente.76
Su prevención y tratamiento debe estar enfocado en: 1) prevenir su desarrollo; 2) instalada ya la caries, realizar la prevención de su avance o revertirlo y, 3) luego de restaurar el diente afectado, intensificar el programa preventivo.
Se deben tomar las acciones necesarias para interferir en la pérdida mineral en cualquier etapa de la enfermedad, ya sea tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos, invasivos, no invasivos o microinvasivos.77 Esto requiere no sólo de la intervención del profesional, sino también de la colaboración y adhesión del paciente al tratamiento.
El concepto de prevenir y reparar restauraciones debe prevalecer sobre el de restaurar y re-restaurar. Es necesario contar con la colaboración del paciente en el mantenimiento de la salud bucal durante y después del tratamiento. El odontólogo actual debe estar proclive a los cambios que la ciencia y el desarrollo de nuevos materiales, aparatos e instrumentos indiquen para mejorar el tratamiento de las lesiones, sean por causas infecciosas o no infecciosas.
La modificación de los factores de riesgo, la aplicación de selladores de fosas y fisuras como barrera para el desarrollo de la caries, el empleo de flúor para aumentar la resistencia del diente al ataque de los ácidos y/o como remineralizador de lesiones incipientes, la utilización de enjuagues con aceites esenciales, barnices, geles de clorhexidina como agentes antimicrobianos, los cambios en la dieta, el control de la técnica y el tiempo de cepillado, así como el empleo de pastas dentífricas con flúor son recursos esenciales para la prevención y el tratamiento de la caries.
El manejo de la enfermedad y la experiencia en las lesiones cariosas, además del conocimiento del riego de cada paciente y del mantenimiento de las restauraciones, debe ser una rutina diaria para todos los odontólogos; asimismo, se deben tener en cuenta estas recomendaciones y aplicarlas de acuerdo a las necesidades individuales de cada paciente.78
Durante los siglos XIX y XX, las terapias que se seguían ante la presencia de la caries consistían en extraer o en fresar y restaurar (drill and fill); el primer procedimiento significa la pérdida del diente, con todo lo que ello implica; el segundo provoca un importante estrés tanto para el paciente como para el profesional, que incluyen la anestesia, el fresado y la posterior restauración. Desde hace de más de 100 años se han realizado millones y millones de restauraciones con amalgama e incluso con otros materiales; las cifras son muy significativas. El tratamiento requiere anestesia, es invasivo y muy probablemente requerirá realizar, al cabo de unos años, una nueva restauración, lo que implica el aumento del tamaño de la cavidad (re-restaurar). Esto debe cambiarse por un enfoque de prevención la enfermedad: es y debe ser una meta, que ha sido postergada innecesariamente, sin causa que la justifique.
CONCLUSIONES
Estudios sistemáticos indican que el conocimiento de los profesionales sobre la mínima intervención es aceptable, pero que las actitudes y la puesta en práctica necesitan ser mejoradas. Concientizar sobre la forma en que los odontólogos tratan la caries dental es primordial. El objetivo final es cambiar la forma de realizar la odontología a nivel mundial.79-81
G. V. Black y Michael Buonocore representan dos pilares fundamentales en la evolución de la odontología, marcando la transición desde un enfoque puramente quirúrgico hacia la mínima intervención basada en la preservación de los tejidos y la adhesión; en otras palabras, pasamos de la "extensión por prevención" (Black) a la "adhesión por preservación" (Buonocore). Estos principios han permitido que la odontología contemporánea se centre en la prevención, la remineralización del esmalte desmineralizado y el uso de selladores de fosas y fisuras en lugar de la eliminación sistemática del tejido sano. Black aportó el orden, el diagnóstico y la estructura de la operatoria dental, mientras que Buonocore proporcionó la tecnología adhesiva que hizo posible no eliminar estructura dental.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Exprofesor titular extraordinario y Doctor en Odontología (PhD) de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires. Argentina. ORCID: 0009-0009-9451-3205
2 Exprofesor del Postgrado de Prótesis Bucal Fija y Removible de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. Profesor de la Asociación Dental Mexicana. Expresidente del International College of Dentists (ICD) Sección México. Chairman de la Pierre Fauchard Academy, México. ORCID: 0009-0009-4066-8308
Conflicto de intereses: ninguno.
Aspectos éticos: ninguno.
Financiamiento: autofinanciado.
CORRESPONDENCIA
José Ángel Sifuentes Sifuentes. E-mail: joseasifuentes@hotmail.comRecibido: 18 de mayo de 2026. Aceptado: 21 de junio de 2026.