2026, Número 4
Tratamiento regenerativo de un defecto óseo vertical de una pared mediante la técnica de pared con injerto gingival libre y derivado de matriz del esmalte.
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10.35366/124050
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 10
Paginas: 255-260
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RESUMEN
Introducción: la periodontitis avanzada puede conducir a defectos óseos verticales de una pared, cuyo abordaje representa un reto clínico significativo debido a la dificultad para estabilizar el coágulo y favorecer la regeneración tisular. Presentación del caso: se describe el manejo de un defecto infraóseo de una pared mediante la técnica de "pared" con injerto de tejido conectivo subepitelial y derivado de matriz del esmalte (EMD, por sus siglas en inglés), en una paciente con factores sistémicos de riesgo. Se realizó un procedimiento quirúrgico que transformó el defecto no contenido en uno contenible, facilitando la regeneración periodontal funcional. La evolución clínica evidenció la necesidad de un enfoque interdisciplinario, integrando tratamiento endodóncico ante la persistencia de fístula vestibular tras la cirugía. Conclusión: la combinación de técnica de pared e injerto de tejido conectivo con EMD permite la regeneración en situaciones de pronóstico reservado, enfatizando la importancia del abordaje interdisciplinario y de la selección adecuada de la técnica en defectos complejos.ABREVIATURAS:
- CTG = tejido conectivo subepitelial
- EDTA = ácido etilendiaminotetraacético
- EMD = Enamel Matrix Derivative (derivado de la matriz del esmalte)
- PGA = ácido poliglicólico
INTRODUCCIóN
La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica de origen infeccioso que conduce a la destrucción progresiva de los tejidos de soporte dentario, entre ellos el hueso alveolar, el ligamento periodontal y el cemento radicular. La valoración de la magnitud y severidad de esta pérdida ósea exige una exploración clínica cuidadosa, apoyada en estudios radiográficos. La pérdida ósea vertical o intraósea se distingue por presentarse de forma localizada y, a diferencia del patrón horizontal, suele ofrecer un mejor pronóstico para el abordaje mediante técnicas regenerativas. Estos defectos, al estar parcialmente contenidos por paredes óseas remanentes, generan un entorno favorable para la estabilización del coágulo y la posterior regeneración periodontal; no obstante, cuando únicamente persiste una pared ósea, las posibilidades de éxito se reducen y el manejo clínico resulta más desafiante.1
La regeneración periodontal, definida por la American Academy of Periodontology, consiste en la restitución de los tejidos perdidos a causa de la periodontitis, incluyendo cemento radicular, fibras del ligamento periodontal y hueso alveolar. Sin embargo, no todos los defectos son igualmente susceptibles de regeneración; los defectos verticales de múltiples paredes muestran mejor pronóstico, mientras que los de una pared representan un desafío clínico debido a la dificultad para lograr la estabilidad del coágulo y la repoblación celular.2
Con el objetivo de superar estas limitaciones, se han desarrollado técnicas quirúrgicas innovadoras que buscan crear condiciones favorables para la regeneración. Entre ellas, la wall technique, descrita por el Dr. Zucchelli y colaboradores, propone el uso de un injerto de tejido conectivo como "pared" para convertir defectos no contenibles en defectos contenibles, facilitando así la estabilización del coágulo y la regeneración periodontal.3
Paralelamente, el uso del derivado de la matriz del esmalte (EMD, por sus siglas en inglés, Emdogain®) ha mostrado resultados predecibles en la obtención de nuevo cemento, fibras periodontales funcionales y formación de hueso alveolar. Tras más de 20 años de investigación, se reconoce al EMD como un mediador biológico clave en la regeneración periodontal, con múltiples estudios clínicos y experimentales que respaldan su eficacia.4 Reportes de caso y series clínicas han documentado que la combinación de injertos de tejido conectivo con EMD puede mejorar no sólo la estabilidad de los tejidos y la ganancia de inserción clínica, sino también la estética y la preservación a largo plazo de los dientes comprometidos.1
DESCRIPCIóN DEL CASO
Mujer de 51 años, que acudió a la especialidad en Periodoncia de la Universidad Autónoma de Baja California por motivo de movilidad en el órgano dentario 11. En la anamnesis refirió antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, bajo tratamiento con metformina, insulina y losartán.
En la exploración clínica se observó diastema, pústula vestibular, extrusión del órgano dentario, movilidad grado II y profundidad al sondeo de hasta 8 mm en cara mesial, con sangrado y supuración al sondaje en cara medial vestibular. Radiográficamente se evidenció reabsorción ósea vertical mesial equivalente a la mitad de la raíz, así como presencia de cálculo dental (Figura 1).
Se realizó raspado y alisado radicular. En la revaloración a las cuatro semanas se observó desaparición de la pústula (Figura 2), pero persistencia de una pérdida de inserción clínica de 7 mm, por lo que se decidió realizar regeneración tisular guiada utilizando la técnica descrita por Zucchelli, denominada "pared de tejido conectivo subepitelial para el tratamiento de defectos infraóseos",5 combinada con derivados de matriz del esmalte (Emdogain®, Straumann®). Previamente, se efectuó ajuste oclusal.
Bajo anestesia local, se practicaron incisiones horizontales de espesor parcial en la base de las papilas palatinas, correspondientes al defecto infraóseo, y en papilas interdentales adyacentes, biseladas hasta alcanzar el hueso palatino. Posteriormente, la elevación continuó a espesor total para exponer completamente el defecto óseo. El tejido supracrestal se separó del hueso palatino mediante incisión horizontal de espesor parcial y se desplazó hacia vestibular, lo que permitió movilidad del colgajo vestibular. Este se elevó siguiendo un diseño de colgajo de avance coronal, con papilas quirúrgicas submarginales de espesor parcial y elevación total del tejido supracrestal desde palatino, procurando evitar traumatismos (Figura 3).
Se eliminó el tejido de granulación, se realizó alisado radicular y acondicionamiento de las superficies con ácido etilendiaminotetraacético al 24% durante 2 minutos, seguido de irrigación con solución salina. Se aplicó gel de EMD en raíces y paredes óseas (Figura 4). A continuación, se obtuvo un injerto de tejido conectivo subepitelial (CTG) del paladar, con dimensiones suficientes para cubrir de papila a papila, desde la unión amelocementaria hasta el hueso vestibular, con un grosor de aproximadamente 1 mm.
El CTG fue suturado coronalmente a las papilas anatómicas y apicalmente al periostio vestibular mediante suturas interrumpidas con ácido poliglicólico (PGA) 5-0 (Figura 5). Las papilas quirúrgicas fueron unidas a las papilas anatómicas desepitelizadas con suturas suspensorias de nylon 5-0, logrando adaptación firme del colgajo y desplazamiento coronal del tejido supracrestal. El mismo tejido se desplazó hacia palatino bajo el punto de contacto y se fijó con una sutura de colchonero horizontal interna que unió los colgajos vestibular y palatino.
El cierre primario se completó en palatino con suturas simples interrumpidas (Figura 6). Adicionalmente, se colocó férula de fibra de vidrio por palatino, de canino a canino, para estabilizar.
A las tres semanas se retiraron las suturas, observándose estabilidad del injerto. A las siete semanas, debido a persistencia de la pústula, se indicó tratamiento endodóncico en el órgano dentario 11. Se dio seguimiento a los 4 y 5 meses. (Figuras 7 y 8).
DISCUSIóN
El presente caso clínico aborda el tratamiento de un defecto infraóseo de una pared mediante la técnica de pared con injerto de tejido conectivo (CTG) en combinación con derivado de matriz del esmalte (EMD). La decisión terapéutica se fundamentó en la dificultad inherente a los defectos no contenidos, donde la predictibilidad de la regeneración es limitada debido a la falta de soporte óseo y a la dificultad para estabilizar el coágulo.
Según la revisión sistemática de Nibali y colaboradores, los defectos profundos y estrechos muestran mayor potencial de ganancia ósea radiográfica y de inserción clínica, mientras que los defectos amplios y de una pared, como el reportado en este caso, representan un desafío mayor por su pobre capacidad de contención.6 En consecuencia, la elección de una técnica quirúrgica que transforme un defecto no contenido en uno contenible resulta clave. La técnica de pared descrita por Zucchelli,5 empleando un injerto de tejido conectivo como "pared biológica", responde precisamente a esta necesidad, creando un entorno favorable para la estabilización del coágulo y el reclutamiento celular, lo que incrementa las probabilidades de regeneración incluso en defectos de peor pronóstico.3
El EMD ha demostrado de forma consistente promover la formación de nuevo cemento, fibras periodontales y hueso alveolar.4 Aunque Nibali y colaboradores señalan que la morfología del defecto es el factor determinante, el uso de EMD ofrece un beneficio adicional en términos de biocompatibilidad y predictibilidad clínica.6 Sin embargo, los estudios clínicos de Sculean y su equipo han mostrado que el EMD aplicado en defectos intraóseos profundos tratados quirúrgicamente ofrece ganancias clínicas de inserción y reducción de la profundidad sondeable superiores al desbridamiento a colgajo abierto, con resultados comparables a los obtenidos mediante regeneración tisular guiada, pero con menor riesgo de complicaciones como exposición de membrana. Otro aspecto relevante es la evidencia de que EMD presenta propiedades antiinflamatorias y angiogénicas que pueden favorecer la cicatrización temprana y mejorar la calidad del tejido blando perioperatorio.7
El presente caso clínico guarda estrecha relación con los principios biológicos y quirúrgicos descritos por Agossa y Bravard, quienes reportaron resultados alentadores al combinar injertos de tejido conectivo con amelogeninas y sustitutos óseos en defectos infraóseos profundos asociados a recesión gingival. En su serie de 12 casos, tras un año de seguimiento, los autores documentaron una ganancia promedio de inserción clínica de 5.1 ± 1.8 mm y una reducción significativa de la profundidad de sondaje (4.9 ± 1.6 mm), acompañadas de una ligera mejoría en la recesión bucal y sin cambios relevantes en la posición de la papila interdental. Estos hallazgos respaldan la premisa de que el injerto de tejido conectivo no sólo provee soporte mecánico para estabilizar el coágulo y el biomaterial, sino que además contribuye a prevenir el colapso de los tejidos blandos, favoreciendo así la estabilidad clínica y estética a mediano plazo.8
Un aspecto clave en la evolución de la paciente fue la persistencia de una fístula vestibular tras la cirugía, lo que evidenció la participación de un componente endodóncico. Alquthami y asociados señalan que las lesiones endoperiodontales constituyen un reto diagnóstico y terapéutico, dado que la infección puede propagarse entre pulpa y periodonto a través del foramen apical, conductos laterales o incluso los túbulos dentinarios. Estos autores destacan que, en casos de lesiones primarias con afectación secundaria, la inflamación pulpar no tratada perpetúa el cuadro periodontal.9 En este contexto, la decisión de complementar la terapia regenerativa con tratamiento endodóntico en el órgano dentario 11 fue esencial para controlar la infección y asegurar la cicatrización.
La experiencia clínica aquí descrita también coincide con el reporte de Fahmy y su equipo, quienes trataron un molar con periodontitis agresiva y una lesión endo-perio combinada mediante endodoncia, desbridamiento periodontal y regeneración con EMD. A pesar del mal pronóstico inicial, el diente mostró una ganancia clínica de inserción y regeneración ósea radiográfica estable tras 24 meses de seguimiento.10 Este hallazgo demuestra que la integración de endodoncia y regeneración periodontal puede modificar sustancialmente el pronóstico de dientes severamente comprometidos.
En nuestra paciente, la persistencia de una pústula tras la cirugía regenerativa subrayó la necesidad de incorporar el tratamiento endodóntico al abordaje inicial. La decisión de intervenir endodónticamente no sólo permitió eliminar el foco infeccioso persistente, sino que también creó condiciones más favorables para la consolidación de los resultados periodontales. Así, el caso aquí descrito, al igual que el reportado por Fahmy y su equipo,10 confirma que los dientes en situaciones clínicas críticas no deben descartarse de inmediato, ya que un enfoque interdisciplinario bien planificado puede garantizar tanto la preservación dentaria como la estabilidad clínica a largo plazo.
CONCLUSIONES
El tratamiento regenerativo de un defecto infraóseo de una pared representa uno de los mayores retos clínicos en periodoncia. La combinación de la técnica de pared con injerto de tejido conectivo y la aplicación de EMD permitió crear un entorno más favorable para la regeneración, aun en condiciones anatómicas adversas. La evolución clínica subrayó la importancia de un enfoque interdisciplinario, ya que la necesidad de terapia endodóntica posterior puso de manifiesto la complejidad de las lesiones con componente combinado. Este caso demuestra que, mediante la integración de técnicas quirúrgicas innovadoras y un abordaje conjunto de periodoncia y endodoncia, es posible conservar dientes con pronóstico inicialmente reservado y lograr resultados clínicos y funcionales satisfactorios a largo plazo.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Cirujano dentista, especialista en Periodoncia. Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Baja California. México.
2 ORCID: 0009-0004-9698-1903
3 ORCID: 0009-0001-9530-5602
4 Maestro en Gestión de Servicios de Salud. ORCID: 0009-0006-5536-2342
Conflicto de intereses: no hay conflicto de intereses de los autores.
CORRESPONDENCIA
Gina Fernanda Luna Jiménez. E-mail: gina.luna@uabc.edu.mxRecibido: 24 de noviembre de 2025. Aceptado: 08 de julio de 2026.