2019, Número 4
Tratamiento ortoquirúrgico de una clase III esqueletal con laterognasia: reporte de caso clínico
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Idioma: Español/Inglés [English version]
Referencias bibliográficas: 14
Paginas: 214-223
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RESUMEN
Introducción: Las maloclusiones más difíciles de diagnosticar y tratar son las de clase III, ya que en ocasiones muestran combinaciones dentales como esqueletales, éstas pueden ser generadas tanto por factores genéticos como ambientales, los cuales son los responsables de su formación. Reporte de caso clínico: Paciente femenino de 17 años, presenta un biotipo dolicofacial, región paranasal y proyección malar deficiente, línea media facial desviada hacia la derecha, tercio medio e inferior aumentado, quinto interno izquierdo aumentado y sonrisa gingival, perfil cóncavo y prognatismo con laterognasia mandibular unilateral. Patrón clase III esqueletal, clase III molar derecha, clase I molar izquierda, clase canina no establecida, apiñamiento superior e inferior severo, mordida borde a borde posterior bilateral, línea media inferior desviada hacia la izquierda 4 mm, forma de arco ovalada superior e inferior, sobremordida horizontal y vertical de 0 mm. Objetivos del tratamiento, mejorar el perfil facial y la laterognasia mandibular, establecer clase I molar, clase I canina, obtener guía anterior y una sobremordida horizontal y vertical adecuada, así como coordinación de los arcos. El tratamiento fue realizado en tres fases: fase prequirúrgica: extracción de los cuatro primeros premolares, cementación de brackets, técnica Roth slot 0.018. Fase quirúrgica: impactación maxilar y avance; retroposición mandibular y corrección de la laterognasia. Fase ortodóntica postquirúrgica: utilización de elásticos intermaxilares clase III en el lado derecho y elásticos clase II en el izquierdo. Y por último la retención. El tratamiento fue logrado en un periodo de tres años con resultados exitosos. Conclusión: El resultado de un buen diagnóstico, plan de tratamiento y la colaboración del paciente generarán excelentes resultados.INTRODUCCIóN
La mandíbula y el maxilar son huesos que conforman el complejo craneofacial, por lo tanto, su crecimiento y desarrollo están encaminados a proporcionar un estado de equilibrio estructural y funcional entre los tejidos duros y blandos.1 En ocasiones pueden verse afectados, ocasionando algún tipo de maloclusión.
La maloclusión más difícil de diagnosticar y tratar es la clase III, ya que en ocasiones muestran combinaciones dentales y esqueletales, éstas pueden ser generadas por factores genéticos como ambientales, los cuales son los responsables de su formación.2
Dentro de esta anomalía encontramos el prognatismo, el cual se define como la proyección o crecimiento excesivo de la mandíbula, seguida por el retrognatismo mandibular, hipoplasia maxilar y la combinación de ambos, y por último la laterognasia mandibular, la cual provocara? una asimetría facial.3,4 La maloclusión clase III afecta negativamente la calidad de vida relacionada con la salud bucal.5 De acuerdo con la OMS, en México las maloclusiones dentales representan un problema de salud pública en 75% de los adolescentes, de las cuales la maloclusión clase III presenta un 10% del total de los hombres y un 7% del total de las mujeres.6
Es de gran importancia el análisis de los tejidos blandos y el examen clínico correcto para poder determinar el diagnóstico preciso y el tipo de deformidad facial, la cefalometría sólo se utilizará como método de apoyo diagnóstico y no como quirúrgico.7
El éxito del tratamiento y particularmente la fiabilidad de los resultados dependen de un diagnóstico correcto, la experiencia clínica y la planificación del mismo.8 El éxito del tratamiento en un paciente clase III esqueletal dependerá de una buena relación interdisciplinaria, tanto del ortodoncista como del cirujano maxilofacial, planteando los objetivos prequirúrgicos, una correcta cirugía ortognática, siempre adecuándola a las necesidades esqueléticas y faciales de cada caso.9
La fase prequirúrgica cuidadosamente planificada con la cirugía deberá ser realizada con habilidad y detalles, obteniendo los resultados deseados durante la fase postquirúrgica.10 El tratamiento ortodóncico-quirúrgico permite que el paciente al final del tratamiento pueda presentar un adecuado perfil facial, con resultados estéticos y funcionales.11 El propósito de este reporte de caso es presentar los resultados obtenidos de un tratamiento multidisciplinario de un caso con maloclusión clase III y laterognasia, el cual es tratado ortoquirúrgicamente.
REPORTE DE CASO CLíNICO
Etiología y diagnóstico: las maloclusiones clase III esqueléticas, combinadas con la laterognasia mandibular, están asociadas con factores genéticos y ambientales multifactoriales.
Paciente femenino de 17 años, llega a revisión al Departamento de Clínicas Odontológicas de la Universidad de Guadalajara y es derivada a la Clínica de Ortodoncia, con motivo de consulta "quiero que mis colmillos y mis dientes estén bien alineados". No presenta datos clínicos patológicos de alguna alteración sistémica, ni de disfunción de la articulación temporomandibular (ATM). Análisis estético frontal: presenta cara larga y ovalada, con un biotipo dolicofacial, región paranasal y proyección malar deficiente, línea media facial desviada hacia la derecha, tercio medio e inferior aumentado, quinto interno izquierdo aumentado y sonrisa gingival. Análisis de perfil: perfil cóncavo, debido a una combinación de hipoplasia maxilar y prognatismo con laterognasia mandibular unilateral. Vertical: patrón dolicocefálico. Transversal: laterognasia mandibular hacia la derecha (Figura 1A y B), cóndilos asimétricos (lado izquierdo más ancho) (Figura 2). Esqueletal, anteroposterior: clase III debido a hipoplasia maxilar y prognatismo mandibular (Figura 3). Dental: presenta relación corona-raíz 1:2, clase III molar derecha, clase I molar izquierda, clase canina no establecida (canino superior izquierdo retenido), apiñamiento superior e inferior severo, mordida borde a borde posterior bilateral, línea media inferior desviada hacia la izquierda 4 mm, forma de arco ovalada superior e inferior, sobremordida horizontal y vertical de 0 mm, presencia de terceros molares inferiores y superiores, no presenta signos de enfermedad periodontal (Figuras 2 y 3). Funcional: sin presencia de alteración.
Objetivos: mejorar el perfil facial y la laterognasia mandibular, establecer clase I molar, clase I canina, obtener guía anterior y una sobremordida horizontal y vertical adecuada, así como coordinación de los arcos.
Alternativas de tratamientoComo alternativa de tratamiento tenemos sólo el camuflaje ortodóntico o la cirugía ortognática, considerando de igual forma las extracciones dentales por el problema severo de apiñamiento. El camuflaje por lo general es un tratamiento que está orientado sólo a corregir las inclinaciones dentales; sin embargo, para lograr una correcta posición mandibular y un adecuado entrecruzamiento vertical y horizontal, sería imposible. Cuando se opta por un tratamiento de camuflaje debe cumplir criterios mayores para poder modificar su crecimiento, como relaciones maxilares clase II esqueléticas leves o moderadas y clase III esqueléticas leves, pacientes que presenten alineación dental razonablemente buena y aquéllos que no presenten alteraciones en el plano vertical o transversal, por lo que en nuestro caso la mejor opción es la cirugía ortognática.
Evolución del tratamientoDe acuerdo con la evaluación de los estudios radiográficos (Figura 3) fotografías extra e intraorales (Figura 1) y resultados cefalométricos (Tabla 1), se trabajó interdisciplinariamente con tratamiento ortodóncico-quirúrgico, para de esta manera cumplir con los objetivos planeados.
Se realizan extracciones de los OD 14, 24, 34 y 44.
Se realizó el tratamiento en tres fases:
- 1. Fase prequirúrgica: cementación de brackets con técnica Roth slot 0.018". Se inició con arcos NiTi 0.012" en ambas arcadas para comenzar con la alineación y nivelación, después se utilizaron arcos NiTi 0.014", 0.016" y 0.016" × 0.022".
- Se continúo con 0.016" × 0.022" acero, y se realizó el descubrimiento de canino izquierdo el cual fue traccionado con dirección hacia el arco, hasta conseguir su incorporación al mismo. El tratamiento continuó con 0.017" × 0.025" acero.
- Se revaloró el caso con estudios radiográficos y modelos de estudio junto con el Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Civil de Guadalajara "Dr. Juan I. Menchaca" y se programó la cirugía ortognática.
- Previo a la cirugía se colocaron ganchos quirúrgicos en los arcos superior e inferior 0.017" × 0.025" acero (Figura 4).
- 2. Fase quirúrgica: impactación maxilar y avance; retroposición mandibular y corrección de la laterognasia (Figura 5).
- 3. Fase ortodóntica postquirúrgica: ocho meses después de la cirugía se indican elásticos intermaxilares clase III derecho y elásticos clase II izquierdo, con el fin de corregir línea media, los patrones musculares, mejorar detallado y asentamiento de la oclusión y la correlación final de arcos superior e inferior.
- En la retención se indicó un retenedor Essix superior y fijo en inferior, el cual se colocó desde la fosa mesial del primer premolar derecho hacia la fosa mesial del primer premolar izquierdo con el fin de evitar recidiva, ya que el caso fue tratado con extracciones.
RESULTADOS
La duración total del tratamiento fue de tres años, se lograron resultados estéticos y funcionales satisfactorios para el paciente; las fotografías postratamiento demuestran que se logró una mejor simetría facial, y se estableció clase I molar, clase I canina con un buen asentamiento y una guía anterior; sin embargo, no se logró establecer una correcta línea media dental. Se corrigió la mordida borde a borde posterior y se obtuvo una apropiada guía de desoclusión canina e incisiva, una ideal exposición de los incisivos maxilares en sonrisa y un excelente balance facial (Figura 6). Al evaluar la radiografía panorámica, se observa un paralelismo radicular sin la presencia de reabsorciones radiculares; se evidencian las placas en L con los tornillos monocorticales de 8 mm, además éstos presentan una correcta osteointegración (Figuras 7A). La cefalometría demuestra los cambios esqueléticos efectuados en los cuales se realizó una impactación y avance del maxilar, así como una retroposición mandibular para mejorar la estética facial, lo cual se corrobora en las cefalometrías trazadas digitalmente en Dolphin versión 9.0 (Tabla 1 y Figura 7C) y la lateral de cráneo (Figura 7B). Para la retención y estabilidad del tratamiento se colocó un Essix superior y un retenedor fijo en inferior para promover un buen asentamiento.
DISCUSIóN
El tratamiento ortoquirúrgico es ideal para aquellos pacientes con grandes asimetrías dentofaciales, las cuales no pueden ser tratadas sólo con camuflaje ortodóntico.
Nicodemo y colaboradores12 concluyen que los pacientes femeninos presentan autoestima y síntomas depresivos disminuidos debido a la intervención quirúrgica; mientras que los pacientes masculinos no demostraron ninguna alteración en autoestima y depresión con la intervención quirúrgica. Kilinc y Ertas13 mencionan que el nivel de calidad de vida relacionado a la condición oral de los pacientes de cirugía ortognática puede alcanzar al de los individuos sin deformidad dentofacial, una vez que han desaparecido los efectos del proceso de tratamiento. En comparación con nuestro caso clínico, la paciente después de la cirugía mostró de igual forma baja autoestima, aunque al cabo de unos meses ésta se fue recuperando, la cual se asocia a que los cambios faciales fueron mejorando paulatinamente, los cuales brindaron un mejor aspecto tanto estético como funcional.
La corrección ortodóncico-quirúrgica de anomalías dentomaxilofaciales, como la maloclusión clase III, modifica la relación entre las diferentes estructuras anatómicas que componen el complejo estomatognático y debido al fenómeno bien conocido de adaptación neuromuscular, la corrección de estas alteraciones puede presentar cambios en la articulación.14
En el presente caso clínico se observó un gran cambio dentofacial, mediante el tratamiento de cirugía ortognática, brindándonos excelentes resultados de trabajo; sin embargo, no fueron observadas alteraciones en la articulación, ni manifestadas por la paciente, como se menciona anteriormente.
A nivel dentario los cambios fueron notorios, como lograr clase I canina y clase I molar en ambos lados, corrección de la mordida borde a borde posterior, lo cual permitió mejorar la función masticatoria y la relación de las estructuras del sistema estogmatognático. Aunque la línea media inferior dental no fue bien establecida en su totalidad, lo cual podría asociarse a la discrepancia mandibular, ya que sólo ésta se mejoró.
CONCLUSIóN
La combinación de la cirugía ortognática con el tratamiento de ortodoncia se requiere en pacientes con deformidades craneofaciales complejas, la cual deberá programarse después de que el paciente finalice el crecimiento.
El tratamiento ortoquirúrgico se concluyó con resultados faciales satisfactorios, con una adecuada intercuspidación y guía anterior, sin alteraciones en la articulación temporomandibular.
El resultado de un buen diagnóstico, plan de tratamiento y la colaboración del paciente generarán excelentes resultados.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Alumno de la Especialidad en Ortodoncia. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara. México.
2 Egresado de la Especialidad en Ortodoncia. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara. México.
3 Profesor de la Especialidad en Ortodoncia. Departamento de Clínicas Odontológicas Integrales. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara. México.
CORRESPONDENCIA
José Luis Meléndez Ruiz. E-mail: joseluis.melendez@academicos.udg.mxRecibido: Febrero 2021. Aceptado: Mayo 2021.