2025, Número 2
Uso de plasma rico en factores de crecimiento con injerto de cresta iliaca anterior para la reparación de la fisura nasoalveolar en paciente con labio y paladar hendido unilateral
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10.35366/121109
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 30
Paginas: 54-58
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RESUMEN
Introducción: las fisuras nasoalveolares son comunes en pacientes con labio y paladar fisurado. El tratamiento quirúrgico continúa siendo el injerto óseo autólogo con cresta iliaca anterior, sin embargo, la principal complicación del sitio quirúrgico es la exposición ósea y la pérdida del injerto. Objetivo: mostrar cómo el uso de biomateriales como el plasma rico en factores de crecimiento permite mejorar la integración del injerto óseo al evitar la dehiscencia de la encía. Presentación de caso: se trata de paciente femenino de 36 años con fisura labio palatina y fisura nasoalveolar tratada mediante injerto óseo de fisura nasoalveolar y plasma rico en factores de crecimiento, presenta adecuada integración del injerto y cicatrización de tejido blando a los seis y 12 meses del postoperatorio. Conclusiones: se sugiere el uso de biomateriales como el plasma rico en factores de crecimiento para evitar la dehiscencia y el compromiso del injerto, evitando así una segunda cirugía.INTRODUCCIóN
El labio y paladar hendido es la anomalía congénita más común de la región craneofacial y ocurre debido a la falta de unión de los procesos faciales durante el periodo de desarrollo embriológico.1 Es considerado el defecto craneofacial más prevalente con una incidencia a razón de 1:700 nacidos vivos.2 Las fisuras nasoalveolares están directamente relacionadas a la reconstrucción incompleta del piso nasal durante la plastia primaria y afectan el ala, piso nasal, proceso alveolar y el paladar primario,3,4 causando anormalidades en el patrón de erupción de la dentición permanente, permiten el paso de alimento a la cavidad nasal y dificultan la higiene y el habla.5
El tratamiento de las fisuras nasoalveolares inicia mediante moldeadores nasoalveolares, que permiten condiciones clínicas más favorables.6 El uso del injerto óseo para el cierre de las fisuras nasoalveolares fue descrito por primera vez por Nordin y Johansen en 1950;2 Boyne y Sands, en 1972,7 describieron el uso de la cresta iliaca para obtener hueso esponjoso por su alto potencial osteogénico.8-10 Los objetivos del injerto óseo en las fisuras nasoalveolares son obtener la continuidad del arco dental, aportar tejido óseo para el soporte dental, estabilización de los segmentos del maxilar, eliminación de la fisura oronasal, proveer de soporte al cartílago nasal y tejido óseo para la rehabilitación dental.11-13 Existen tres etapas para realizar el injerto en las fisuras nasoalveolares,14,15 sin embargo, el tiempo adecuado para el cierre quirúrgico debe prevenir tanto el retraso del crecimiento maxilar como el injerto antes de la erupción del canino, diversos centros de atención realizan la reparación entre los seis a 10 años de edad, posterior a la preparación ortodóntica, a la expansión maxilar y cuando la raíz del canino está formada un 75%.16
Para el caso de las fisuras nasoalveolares, el injerto de cresta iliaca autólogo ha mostrado ser una fuente importante de hueso cortical y esponjoso, que cumple con las propiedades de osteoconducción, osteoinducción y osteogénesis. La toma y aplicación del injerto puede ser de manera simultánea mediante dos equipos quirúrgicos.17,18
PLASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO
El plasma rico en factores de crecimiento (PRFC) es un tipo de plasma rico en plaquetas que se obtiene mediante la centrifugación de la sangre autóloga del paciente, de la cual los leucocitos y eritrocitos son descartados, evitando así factores proinflamatorios.19 Al activarse con cloruro de calcio, en el PRFC se forma una matriz adhesiva de fibrina polimerizada que promueve la liberación de biomoléculas con potencial regenerativo.20,21 El PRFC-Endoret® es un protocolo estandarizado para la obtención del plasma, desarrollado por Eduardo Anitua22 mediante la empresa Biotechnology Institute (BTI)®.23 Los factores de crecimiento obtenidos del PRFC son polipéptidos que controlan el crecimiento, la diferenciación y el metabolismo de las células mediante la síntesis de matriz extracelular, estimulando la síntesis de colágena tipo 1, fibronectina y osteonectina. También disminuyen la síntesis de metaloproteinasas y del factor activador del plasminógeno, evitando así la destrucción de la matriz extracelular. La reparación y regeneración celular se ve favorecida por la estimulación de mitosis y migración celular, potenciando así la síntesis de proteínas como la fibronectina.24 De igual manera, contiene agentes quimiotácticos para células endoteliales que promueven la neovascularización.25 A pesar de su baja concentración tisular, actúan de manera directa en la cicatrización y regeneración.26,27
PRESENTACIóN DEL CASO
Paciente femenino de 36 años con diagnóstico de fisura nasoalveolar, con antecedente previo de labio y paladar hendido unilateral izquierdo. El cierre de la fisura nasoalveolar se realizó en la Clínica de Labio y Paladar Fisurado del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia en Cuautitlán Izcalli, México.
El procedimiento quirúrgico se llevó a cabo en el quirófano bajo anestesia general balanceada, mediante una incisión tipo Newman con una hoja de bisturí del número 15 (Figura 1), se realizó una incisión marginal alrededor de la fisura nasoalveolar para disecar la encía insertada del defecto, se continuó la incisión verticalmente a lo largo del margen superior del defecto, superior a la profundidad del surco mucogingival. La incisión se extendió hasta el tejido óseo para luego separar el plano mucoso del nasal y se continuó hasta el paladar, la disección subperióstica se comenzó desde la cresta del alveolo, posteriormente, la mucosa labial se separó del lado nasal para crear un colgajo de transposición. Se expuso de forma total la base de la apertura piriforme, se suturó la mucosa nasal desde la porción más superior del surco mucolabial (Figura 2) hasta la porción palatina, la porción nasal se encontró a una distancia igual o superior al borde inferior de la apertura piriforme para una adecuada simetría, se utilizaron puntos invertidos de colchonero horizontal para dejar el nudo hacia la porción nasal. Simultáneamente, un segundo equipo quirúrgico trabajó en la toma del injerto de cresta iliaca anterior, el PRFC se preparó por un técnico estandarizado. Una vez obtenido el injerto de cresta iliaca anterior, se mezcló con la fracción 2 del PRFC y se empacó de forma densa sobre las paredes de la fisura hasta lograr una altura ligeramente mayor a la de la base de la apertura piriforme contralateral (Figura 3), contemplando la reabsorción subsecuente. Posteriormente, se colocó la membrana de PRFC de la fracción 1 sobre el lecho injertado previo a la sutura final de la mucosa oral (Figura 4). Se logró un cierre pasivo sin tensión en el colgajo, mediante un colgajo de avance de la mucosa vestibular, la incisión vertical en la porción vestibular se realizó desde el primer molar hasta el surco mucogingival, se realizó una disección subperióstica, posteriormente el colgajo se rotó para cerrar el defecto, luego se suturó la mucosa con puntos simples de vicryl 5-0 y la porción posterior del colgajo mediante cicatrización por segunda intención (Figura 5).
A la semana de seguimiento, la paciente se presentó con placa dentobacteriana en la zona quirúrgica oral y discreta dehiscencia de la herida, sin embargo, no se observaron datos de infección o de complicaciones postoperatorias en los abordajes quirúrgicos de la cresta iliaca e intraorales (Figura 6). Se reforzaron las medidas de higiene y los cuidados de alimentación, se le solicitó una tomografía computarizada, sin embargo, debido a la falta de recurso económico se tuvo que optar por realizar una ortopantomografía a los seis meses y al año. Se retiraron puntos de sutura en la región pélvica al concluir la segunda semana del postoperatorio; a nivel intraoral la herida permaneció sin datos de dehiscencia, con un color similar a la mucosa adyacente. En las ortopantomografías se observó una cantidad adecuada de hueso en la zona de la fisura nasoalveolar, que abarcó desde la apertura piriforme hasta la región de la cresta alveolar adyacente a la fisura. Las revisiones continuaron de manera periódica sin alteraciones. A los seis meses del postquirúrgico se observó una adecuada cicatrización de la encía, así como un grosor y altura adecuados. Con una sonda periodontal se procedió a medir el grosor gingival, obteniendo un biotipo periodontal grueso; a los seis meses, en las nuevas radiografías, se mantuvo una altura adecuada en comparación a las postoperatorias inmediatas, cumpliendo con un criterio de Bergland tipo I (Figura 7). A un año de evolución, la paciente concluyó con su tratamiento de ortodoncia, mantiene las condiciones periodontales adecuadas y radiográficamente se observó la misma altura ósea.
DISCUSIóN
El PRFC ha demostrado ser una adecuada alternativa como coadyuvante para el injerto de las fisuras nasoalveolares con cresta iliaca anterior. El resultado a mediano plazo del caso clínico concuerda con Janssen,28 quien reportó resultados similares a los obtenidos en el caso clínico al usar plasma rico en factores de crecimiento, observó una disminución de la reabsorción del injerto en anchura y altura (grupo de estudio 26.5 ± 0.71%, en comparación con el grupo control 35.5 ± 2.12%), sin embargo, la densidad fue reportada sin diferencias estadísticamente significativas.
El resultado a los seis meses del tratamiento quirúrgico fue favorable, lo cual concuerda con el estudio de Shirani,29 quien comparó el resultado de los injertos de fisura nasoalveolares mediante hueso seco congelado y cresta iliaca, ambos con la presencia de PRFC, concluyendo así que el uso de injertos autólogos con PRFC como coadyuvante promueven una adecuada cicatrización del tejido blando y disminuyen la cantidad de tejido óseo reabsorbido a los seis meses. Mossad13 demostró que el injerto de cresta iliaca con el plasma rico en plaquetas obtuvo un mejor resultado a los seis meses en cuanto a cantidad y densidad ósea, concluyendo que el uso de derivados del plasma promueve una adecuada integración y disminución de la reabsorción del tejido óseo, lo cual concuerda con el estudio mencionado de Mossad.13
Existen reportes que no favorecen el uso de PRFC, por ejemplo Kamal,30 en su metaanálisis, comparó el uso del tejido óseo autólogo y de los biomateriales para el injerto de las fisuras nasoalveolares, su análisis mostró que ambos obtuvieron resultados similares. Kamal promueve el uso de biomateriales para evitar un sitio donador que aumente morbilidad al paciente. Sus resultados fueron similares a los nuestros, ya que se observó una mejor estabilidad de los tejidos blandos y una adecuada integración ósea al usar PRFC.30
Se han reportado tasas de éxito adecuadas debido al uso en conjunto de materiales autólogos y biomateriales, sin embargo, se necesita más investigación sobre el PRFC con injerto de cresta iliaca anterior para la reparación de las fisuras nasoalveolares, determinando así un protocolo estandarizado para promover su uso.
CONCLUSIóN
En este reporte de caso se presentó una paciente con resultados favorables posterior al uso de PRFC, con una adecuada cantidad de encía queratinizada alrededor de la zona injertada, así como una buena densidad y calidad ósea en los estudios de imagen a un año del postoperatorio. El PRFC debe ser considerado como un adyuvante para el cierre de las fisuras nasoalveolares, lo cual favorece una cicatrización óptima de tejidos blandos, obteniendo así una mejor calidad ósea en el lecho injertado.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Solakoglu O, Heydecke G, Amiri N, Anitua E. The use of plasma rich in growth factors (PRGF) in guided tissue regeneration and guided bone regeneration. A review of histological, immunohistochemical, histomorphometrical, radiological and clinical results in humans. Ann Anat - Anat Anzeiger. 2020; 231: 151528.
AFILIACIONES
1 Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México, México.
2 Adscrito de la Especialidad de Cirugía Oral y Maxilofacial, División de Estudios de Postgrado e Investigación (DEPeI).
3 Coordinador de la Especialidad de Cirugía Oral y Maxilofacial, DEPeI.
4 Alumno de la Especialidad de Cirugía Oral y Maxilofacial.
CORRESPONDENCIA
Kevin Andrew Gómez-Hernández. E-mail: andrew.gmz.ula@gmail.comRecibido: 16/03/2025. Aceptado: 20/04/2025.