2025, Número 2
Colecistitis aguda alitiásica en personas con reinfección por dengue
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 13
Paginas: 113-121
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RESUMEN
Las infecciones por dengue se incrementan al aumentar la humedad ambiental. Las manifestaciones clínicas son variables y se clasifican por los datos de alarma, resaltando las manifestaciones gastrointestinales como la colecistitis aguda alitiásica (CAA). Describimos dos casos con reinfección y uno con primoinfección; además, resaltamos que las manifestaciones gastrointestinales son más comunes en la reinfección (con datos de alarma), que en las manifestaciones clásicas (sin datos de alarma) con primoinfección. Sugerimos que, en presencia de dolor abdominal, se debe descartar CAA por ultrasonografía, especialmente en reinfección por serotipos diferentes.ABREVIATURAS:
- BH = Biometría hemática
- CAA = Colecistitis aguda alitiásica/colecistitis aguda acalculosa
- EGO = Examen general de orina
- QS = Química sanguínea
- RT-PCR = Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real
- USG = Ultrasonograma/Ecografía/Ultrasonido
INTRODUCCIóN
El virus del dengue es un arbovirus con cuatro serotipos conocidos (DENV 1 a 4), trasmitidos por la picadura del mosquito de la especie Aedes, con un periodo de incubación de 4 a 14 días, con 4 a 7 días de periodo febril. La mayoría de complicaciones graves ocurren 48 horas después de terminado el periodo febril (fase crítica), pudiendo cursar con choque hipovolémico y alteraciones en la coagulación con riesgo de hemorragia.1
De acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los casos de dengue han aumentado de 2000 a 2019, pasando de 500,000 a 5.2 millones, diseminándose a 129 países. Además, alrededor del 80% de los casos (4.1 millones) se han reportado en las Américas.1,2 En Jalisco, las infecciones por dengue son de predominio estacional, relacionadas con la temporada de humedad, por las lluvias, sin embargo, se pueden presentar casos aun cuando no es temporada de lluvias; se sabe que puede haber brotes cada 3 a 4 años.2 De acuerdo con cifras del Panorama Epidemiológico de Dengue de la Secretaría de Salud, para Jalisco, en la semana 52 del año 2024, se reportaron 20,907 casos acumulados, de los cuales 9,796 fueron catalogados como no graves; además, 8,189 casos fueron positivos para el serotipo 3, correspondiendo al 96.43% de un total de 8,492 casos confirmados por reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR), siendo este año uno de los que más reportes ha tenido y el estado con más casos confirmados. Para la semana 21 del 2024, en Jalisco, se reportaron 706 casos confirmados, de los cuales 341 correspondieron a dengue con signos de alarma y 23 a dengue grave. Cabe resaltar que es el estado con más casos reportados a nivel nacional y que el serotipo 3 sigue siendo el más frecuente.3
Las manifestaciones gastrointestinales se consideran una de las características del dengue con "signos de alarma"; se pueden presentar con vómitos, acumulación de líquidos, sangrados de mucosas, letargia, hepatomegalia (mayor a 2 cm) y aumento del hematocrito.1,2
El objetivo de este trabajo es presentar casos clínicos con presentación atípica de reinfección por dengue, en los cuales predominaron las manifestaciones gastrointestinales.
CASO 1
Femenino de 38 años de edad, con antecedente de infección por dengue tipo 1 (DENV-1) por interrogatorio, sin precisar cronología. El 8 de septiembre de 2024 comienza con manifestaciones clínicas caracterizadas por dolor abdominal que no cede a la administración de relajantes de músculo liso intestinal; además, refiere pérdida de apetito y calosfríos. Al siguiente día se presentan astenia, adinamia y fiebre. Tres días posteriores al inicio de las manifestaciones continuó con dolor en hipocondrio derecho que se acentúa con el cambio de posición a decúbito dorsal.
A la exploración física: consciente, orientada, con facies de dolor, cavidad oral con saliva espesa, campos pulmonares bien ventilados, área cardiaca rítmica sin agregados, abdomen distendido con ruidos peristálticos incrementados en frecuencia e intensidad; a la palpación, signo de Murphy positivo con irradiación a región dorsal, dolor en marco cólico, llenado capilar menor a dos segundos, piel de aspecto hiperémico; no se aprecia edema en extremidades inferiores.
Dadas las manifestaciones, se solicitan biometría hemática (BH) y ultrasonograma (USG) abdominal para evaluación de hígado y vías biliares. BH: leucocitos 5.71 × 1,000/mm3 (5-10), linfocitos 31.7% (20-35), neutrófilos 59.7% (40-78), plaquetas 224 × 1,000/mm3 (150-450), resto dentro de parámetros de normalidad. En el USG se reporta engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar sin litos (48 × 30 × 29 mm, paredes de 5 mm), con imágenes sugestivas e inflamación gástrica y de colon (Figura 1).
Examen general de orina (EGO): dentro de parámetros de normalidad. Química sanguínea (QS): glucosa 93 mg/dl, urea 27.2 mg/dl, creatinina 0.9 mg/dl, ácido úrico 5 mg/dl y colesterol 172 mg/dl; dentro de parámetros de normalidad. Inmunología para dengue: IgG positivo para dengue.
CASO 2
Femenino de 73 años de edad, con antecedente de infección por dengue tipo 1 (DENV-1) hace 10 años. Comienza sus manifestaciones clínicas el 12 de septiembre de 2024 con astenia, adinamia, sensación de dolor generalizado y náuseas; posteriormente, vómitos de contenido gastrobiliar, con dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho, acentuado al recostarse sobre el lado derecho; además de cefalea. En el USG de abdomen se refiere: vesícula biliar muestra forma y contornos normales, con dimensiones 95 × 32 × 41 mm en sus diámetros longitudinal, anteroposterior y transverso, respectivamente. Pared con espesor de 9 mm. En el interior de la vesícula se identifican múltiples litos (Figura 2).
Electrocardiograma referido con ritmo sinusal, con frecuencia cardiaca de 75 latidos por minuto, aparentemente normal. BH: leucocitos 11.29 × 1,000/mm3 (3.98-10.04), linfocitos 5.2% (19.3-51.7), neutrófilos 87.5% (34-71.1), plaquetas 208 × 1,000/ mm3 (182-369), resto dentro de parámetros de normalidad. Inmunología para dengue: IgG positivo para dengue.
Fue valorada por cirugía, quien confirma el diagnóstico de colecistitis aguda, sugiriendo la intervención quirúrgica como tratamiento; sin embargo, se decidió no intervenirla y dar sólo tratamiento sintomático dado que su nieto comenzó con manifestaciones clínicas de dengue. Pasada la fase aguda de la enfermedad, dejó de tener dolor asociado a la colecistitis.
CASO 3
Masculino de nueve años de edad. El 15 de septiembre de 2024 inicia con manifestaciones clínicas caracterizadas por fiebre de 39.4 °C, dolor abdominal y enrojecimiento cutáneo con salpullido.
A la exploración física: consciente, orientado, con piel de aspecto rojizo con salpullido en parches, cavidad oral hidratada, campos pulmonares bien ventilados, área cardiaca rítmica sin agregados, abdomen prominente por panículo adiposo, peristalsis con ruidos adecuados en frecuencia e intensidad, sin datos de dolor; a la palpación, superficial o profunda, sin visceromegalia, extremidades sin evidencia de edema, llenado capilar menor a dos segundos.
El USG abdominal es reportado dentro de la normalidad. BH: hemoglobina 14.8 g/dl (12-14), leucocitos 3.08 × 1,000/mm3 (4.5-13), monocitos 10.7% (2-9), linfocitos 36.3% (20-50), eosinófilos 0.3% (1-3), plaquetas 190 × 1,000/mm3 (150-450).
Se realizó reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) en el Laboratorio Estatal de Salud Pública de Jalisco, con diagnóstico positivo para dengue tipo 3 (DENV-3), con reporte de cQ 31.67 (referencia: positivo < 37).
DISCUSIóN
En estos casos se concluyó que las manifestaciones clínicas estaban asociadas con dengue, al confirmarse infección por DENV-3 en el caso 3, y en el resto de los casos por asignación epidemiológica. Se trata del serotipo más prevalente a nivel estatal y nacional, según reportes de 2024.3 Llamaron nuestra atención las manifestaciones clínicas del caso 3, ya que se consideraron como típicas (dengue sin signos de alarma), mientras que los casos 1 y 2, que ya habían padecido dengue (DENV-1), tuvieron manifestaciones atípicas, con afectación predominante al aparato gastrointestinal (dengue con signos de alarma), especialmente por la colecistitis aguda alitiásica (CAA) en el caso 1, mientras que en el caso 2, a pesar de encontrarse litos en la vesícula, se decidió la no intervención quirúrgica; pasada la fase aguda, la paciente refirió mejoría del dolor abdominal.
En un reporte realizado por Uddin y colaboradores,4 en la India, encontraron que hasta 44% de personas con dengue tenían manifestaciones clínicas sugestivas de afectación hepatobiliar y se concluyó en colecistitis en el 20% por USG. Además, 54% tuvieron manifestaciones gastrointestinales como náuseas, vómitos, dolor abdominal y dispepsia, y 72% presentaron trombocitopenia. Estas manifestaciones pueden ser indistinguibles de la CAA. Cabe mencionar que la mortalidad puede ser de hasta el 30% en pacientes que tienen comorbilidades asociadas y litos.5 En una serie realizada en la India, de 540 pacientes con dengue, 210 (38.88%) tuvieron CAA (Tabla 1).6
La etiología de la CAA se ha asociado con quemaduras, traumatismos, vasculitis, afecciones postquirúrgicas y ciertas infecciones como la salmonelosis o citomegalovirus.7 Sin embargo, aún no está clara la fisiopatología de la inflamación de las vías biliares durante la infección por dengue, en especial en personas que tuvieron episodios previos de infección por DENV. Se refiere que puede estar asociada a microangiopatía;5 otra posible explicación está relacionada con incremento de la permeabilidad capilar con edema consecuente por fuga de plasma y efusión pleural con alto contenido de proteínas, principalmente albumina, que inducirían engrosamiento de las paredes de la vesícula.6,7
Para la enfermedad por dengue no hay tratamiento específico o vacuna efectiva que ayude a prevenir su infección o sus formas graves; el tratamiento es sintomático en la mayoría de los casos.1
Proponemos que las manifestaciones gastrointestinales deben considerarse dentro de los datos de alarma, al ser secundarias a inflamación del hígado y/o de la vesícula biliar (generalmente sin litos), por lo cual sugerimos que, en casos de CAA durante una fase epidémica para dengue, se descarte la infección por este virus y sea tratada de manera sintomática mientras pase la fase aguda y que, de persistir las molestias, se considere el tratamiento quirúrgico, en especial para casos con sospecha de gangrena y perforación vesicular asociada a peritonitis.5 Debe tenerse en consideración que esta enfermedad es autolimitada, por lo que la inflamación de la vesícula debería resolverse en pocos días. Pese a esto, la mortalidad asociada a CAA se reportan en 10-50%.7 Además, el hecho de que cada año existan brotes epidemiológicos por serotipos diferentes haría que las posibilidades de tener manifestaciones gastrointestinales se incrementen, en especial en personas con antecedentes de infección por algún serotipo de DENV, o bien, como en el caso referido por Marín y su equipo, que tuvo manifestaciones de CAA asociada con DENV-4, un serotipo no relacionado previamente con los brotes epidémicos.8
CONCLUSIONES
Es necesario realizar el USG abdominal en pacientes con dengue y manifestaciones gastrointestinales para descartar colecistitis aguda alitiásica, especialmente en aquellos con dolor en hipocondrio derecho, náuseas y vómito, además de antecedentes de infección por DENV, es decir, se debería considerar que los casos de dengue con signos de alerta y manifestaciones gastrointestinales son más comunes en quienes se reinfectan por un serotipo diferente.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Departamento de Ciencias Biomédicas, División de Ciencias de la Salud, Centro Universitario de Los Altos. Tepatitlán de Morelos, Jalisco, México.
2 Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Jalisco, México.
3 Jefatura de Epidemiología y Medicina Preventiva del Organismo Público Descentralizado (OPD), Servicios de Salud del Municipio de Zapopan. Jalisco, México.
4 Departamento de Clínicas, División de Ciencias de la Salud, Centro Universitario de Los Altos, Tepatitlán de Morelos. Jalisco, México.
Declaraciones del conflicto de intereses: los autores declaran que no existe conflicto de intereses para la presente publicación.
Financiamiento: los gastos fueron cubiertos por los participantes del presente trabajo.
Consentimiento informado: se obtuvo el consentimiento informado de parte de los sujetos de estudio y de los padres/tutores del menor.
CORRESPONDENCIA
Luis Eduardo Becerra-Solano. E-mail: luis.becerra@cualtos.udg.mxRecibido: 04/06/2025. Aceptado: 23/07/2025.