2026, Número 2
Recomendaciones en el diagnóstico y tratamiento de infecciones gastrointestinales
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 26
Paginas: 125-132
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RESUMEN
La gastroenteritis aguda se define como la disminución en la consistencia de deposiciones y/o el incremento en la frecuencia de evacuaciones (≥ 3 en 24 horas), con o sin fiebre o vómitos. La diarrea es un síntoma de infección ocasionada por diversos organismos víricos, bacterianos y parasitarios, la mayoría de los cuales se transmiten por agua contaminada. La etiología difiere conforme al tipo de diarrea, grupo etario y zona geográfica. A lo largo de la historia, la diarrea aguda se ha establecido como una de las principales causas de morbimortalidad en la infancia. A nivel mundial, se considera la segunda causa de muerte en menores de cinco años, con mayor incidencia en países en vías de desarrollo, donde uno de cada ocho niños al año muere por esta causa. Dos intervenciones en el manejo de la gastroenteritis aguda que pueden reducir drásticamente el número de muertes infantiles son el suero de rehidratación oral de nueva formulación y la suplementación con zinc. Con el fin de contribuir al acervo de conocimientos destinados a reducir la morbimortalidad por las gastroenteritis agudas, esta revisión enlista las principales actualizaciones en el estado del arte de diagnóstico y tratamiento de infecciones gastrointestinales en niños y adultos.ABREVIATURAS:
- ECTS/STEC = Escherichia coli productora de toxina Shiga
- ETEC = Escherichia coli enterotoxigénica
- FDA = Food and Drug Administration
- IDSA = Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas
- MDR = multidrogorresistente (Multidrug-Resistant)
- XDR = resistencia extensa a medicamentos (Extensively Drug-Resistant)
INTRODUCCIóN
La gastroenteritis aguda se define como la disminución en la consistencia de deposiciones (líquidas o semilíquidas) y/o el incremento en la frecuencia de evacuaciones (≥ 3 en 24 horas), con o sin fiebre o vómitos. Un cambio en la consistencia de las deposiciones es más indicativo de diarrea que el número de evacuaciones, particularmente durante los primeros meses de vida.1
La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) describe cuatro formas de presentación clínica de la diarrea infecciosa: diarrea acuosa aguda (incluyendo cólera) y diarrea sanguinolenta aguda (que incluye disentería), las cuales duran menos de siete días; diarrea prolongada, cuando ésta dura de 7 a 13 días; diarrea persistente, cuando tiene duración de 14-29 días, y diarrea crónica, cuando supera los 30 días.2
La diarrea es un síntoma de infección ocasionada por virus, bacterias y parásitos, que generalmente se transmiten por agua contaminada en un mecanismo fecal-oral.3
Con el fin de contribuir al acervo de conocimientos destinados a reducir la morbimortalidad por gastroenteritis aguda, esta revisión enlista las principales actualizaciones en el estado del arte del diagnóstico y tratamiento de infecciones gastrointestinales en niños y adultos.
GASTROENTERITIS AGUDA
Dado que la deshidratación es la principal complicación de cualquier episodio de gastroenteritis, especialmente en pacientes pediátricos, es importante realizar la búsqueda intencionada de signos y síntomas que evidencien la cantidad de líquido perdido. Para ello, la Organización Mundial de la Salud recomienda identificar el grado de deshidratación apoyándose en el método Dhaka (Tabla 1).3 Cuando se conoce el peso del paciente antes del episodio diarreico, se debe calcular la pérdida de peso corporal para conocer el porcentaje de deshidratación.3
Los pacientes con diarrea de duración ≥ 14 días deberán ser evaluados en búsqueda de una infección parasitaria.2 Sólo en pacientes con sospecha de alteraciones hidroelectrolíticas, metabólicas o con fracaso a la hidratación se solicitarán exámenes complementarios.3
Con base en el interrogatorio es posible obtener orientación respecto al agente etiológico: si el paciente refiere vómito, esto orienta hacia una infección viral o intoxicación; la fiebre, heces sanguinolentas y tenesmo rectal, hacia diarrea bacteriana invasiva, y la diarrea crónica, hacia una parasitosis.4
Los exámenes microbiológicos de heces se deben realizar en pacientes con disentería, dolor abdominal intenso, fiebre > 39 °C, síntomas durante > 7 días, lactantes < 3 meses, así como en pacientes con inmunosupresión, desnutrición moderada o severa, enfermedades crónicas concomitantes, con antecedente de viaje reciente al extranjero o en presencia de brotes epidemiológicos de diarrea.3,5 En caso de que se realice la amplificación de ácidos nucleicos para múltiples microorganismos, la historia clínica es vital para interpretar los resultados, dado que este tipo de pruebas detectan DNA y no precisamente el microorganismo viable.2 La detección de leucocitos fecales y lactoferrina en heces no debe emplearse para determinar la causa del episodio de diarrea aguda. No hay datos suficientes que sustenten la utilidad de realizar mediciones de calprotectina fecal en pacientes con diarrea aguda.2,5
El tratamiento de la mayoría de los casos tanto en adultos como en población pediátrica, debe ser sintomático, y la OMS ha formulado una terapia de rehidratación de tres pasos, de acuerdo con la presencia de criterios de evaluación clínica (Tablas 1 y 2).6,7
La guía de las sociedades Europea y Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición no recomiendan la adquisición de fórmulas libres de lactosa, aunque se pueden considerar para pacientes hospitalizados con diarrea prolongada (> 7 días) y para todo paciente con diarrea crónica (> 14 días).8 La suplementación con zinc se recomienda en pacientes con > 6 meses en países en vías de desarrollo o en contextos de alto riesgo de deficiencia del mismo; se considera inefectivo en pacientes < 6 meses, independientemente del estatus nutricional.8
La IDSA, en sus guías del 2017, recomienda no administrar terapia antibiótica empírica en pacientes inmunocompetentes de cualquier edad, incluso si la diarrea acuosa persiste más de 14 días, a excepción de:
- 1. Lactante < 3 meses de edad con sospecha clara de etiología bacteriana.
- 2. Fiebre documentada, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta y disentería bacilar presuntamente debida a Shigella spp.
- 3. Temperatura ≥ 38.5 °C y/o signos de sepsis con historial reciente de viajes internacionales.
- 4. Individuos inmunocomprometidos con enfermedad severa y diarrea sanguinolenta.2
En estos casos, se recomienda considerar los patrones locales de susceptibilidad antimicrobiana y el historial de viaje. También se recomienda evitar la terapia antimicrobiana en pacientes con infecciones atribuidas a E. coli O157:H7 y otras E. coli productoras de la toxina Shiga (ECTS) tipo 2; la evidencia sobre su beneficio contra otro tipo de EC no productoras de toxina Shiga 2 es insuficiente.2
Por su parte, las guías mexicanas sugieren los siguientes criterios de hospitalización:
- 1. Deshidratación grave o signos de choque hipovolémico.
- 2. Alteraciones neurológicas.
- 3. Vómito persistente e incoercible.
- 4. Recurrencia de la deshidratación durante el mismo episodio diarreico.
- 5. Sospecha de deshidratación hipernatrémica.3
Para el tratamiento sintomático, la guía de las sociedades Europea y Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición no recomienda el uso de loperamida y fármacos inhibidores de la motilidad intestinal en el tratamiento de diarrea aguda acuosa en pacientes pediátricos, por su asociación con íleo paralítico, obnubilación y riesgo de depresión respiratoria. La metoclopramida, aunque efectiva, tiene efectos adversos significativos, por lo que no debe recomendarse en pacientes pediátricos. La domperidona tampoco cuenta con suficiente evidencia en estudios controlados aleatorizados. El ondansetrón ha mostrado efectividad en reducir los vómitos y la necesidad de hospitalización, sin embargo, se ha asociado con la prolongación del segmento QT y arritmias cardiacas severas.8
Las guías de práctica clínica chinas recomiendan adsorbentes para acortar la duración, frecuencia y volumen de deposiciones como la montmorillonita en niños con diarrea acuosa aguda y el racecadotrilo en pacientes > 3 meses.9
En el caso de la diosmectita, una revisión encontró que redujo la duración de los episodios de diarrea en 24 horas e incrementó la tasa de resolución clínica para el tercer día de intervención.10
El estudio de Abdulrazzaq y su equipo indica que la restricción de lactosa en la dieta mejora significativamente la sintomatología de la diarrea en comparación con grupos control (p < 0.01).11
En adultos es particularmente relevante la diarrea del viajero, la cual, aunque suele autolimitarse, puede tener desenlaces severos. Generalmente es causada por E. coli enterotoxigénica (ETEC), Campylobacter jejuni, Salmonella spp. y Shigella spp. Una revisión sistemática encontró que el subsalicilato de bismuto fue el más efectivo para el tratamiento de esta enfermedad, seguido del uso de rifaximina y de probióticos.12
El subsalicilato de bismuto ha demostrado actividad antimicrobiana en la inhibición del crecimiento de E. coli, Salmonella spp., Shigella spp. y Vibrio spp., tanto in vitro como in vivo, además de unirse e inactivar toxinas bacterianas y efectos diarreicos de ácidos biliares, sin alterar la composición de la microbiota intestinal normal.13
Los probióticos tienen un efecto moderado en el tratamiento de diarrea aguda infecciosa en pacientes pediátricos, el cual es cepa- y dosis-dependiente. Se recomiendan dosis mayores a 1010-1011 unidades formadoras de colonias (UFC), especialmente para diarrea acuosa causada por virus. No se recomiendan para diarrea inflamatoria causada por bacterias. Particularmente, especímenes del género Bifidobacterium combinados con Lactobacillus y Streptococcus thermophilus han demostrado reducir la duración de la enfermedad en pacientes pediátricos con diarrea aguda de origen infeccioso.9 Un estudio demostró que tanto Lacticaseibacillus rhamnosus GG como Saccharomyces cerevisiae y boulardii mejoran la producción de ácidos grasos de cadena corta y, consecuentemente, incrementan la abundancia de organismos del género Bifidobacteriaceae,14 mientras que Lactobacillus rhamnosus R0011, Bacillus clausii y L. helveticus R0052 no mostraron efectos significativos en la reducción de la duración del episodio diarreico.15
La combinación de prebióticos con probióticos forma simbióticos, los cuales, en modelos animales, han demostrado efectos benéficos para reducir la adherencia de bacterias patogénicas al yeyuno y a la mucosa colónica. De acuerdo con las guías del Colegio Americano de Gastroenterología, la información sobre su uso presenta una amplia heterogeneidad, por lo que se necesitan mayores investigaciones para recomendarlos.5
La suplementación con vitamina A no mostró diferencia estadísticamente significativa en la prevención de la morbimortalidad por diarrea en pacientes pediátricos de seis meses a cinco años de edad, por lo que no se recomienda su administración.16
DISENTERíA
La IDSA recomienda que aquellos pacientes con un cuadro clínico de diarrea acompañada de fiebre, disentería, calambres o dolor abdominal severo sean evaluados para identificar enteropatógenos como Salmonella enterica, Shigella, Campylobacter, Yersinia y C. difficile.
Cuando la historia clínica sugiera que el cuadro es causado por un agente infeccioso productor de toxina Shiga, se deben realizar análisis para detectar toxina Shiga 1 y 2; para distinguir Escherichia coli O157:H7 de otras E. coli productoras de toxina Shiga (STEC), así como Shigella dysenteriae tipo 1.2
Los análisis para detectar Yersinia enterocolitica deben realizarse en personas con dolor abdominal persistente, especialmente escolares con dolor en el cuadrante inferior derecho, con antecedente de contacto directo o indirecto con alimentos de origen porcino crudos o mal cocidos, o en aquellos con fiebre y riesgo epidemiológico de yersiniosis.2
El esquema de tratamiento antibiótico a utilizar depende del agente sospechoso o aislado (Tabla 3).3
COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA
La infección se define como la presencia de síntomas (generalmente diarrea) y un análisis de heces positivo para toxinas de C. difficile, o hallazgos en colonoscopia o histopatología que revelen colitis pseudomembranosa.17
Aunque un porcentaje variable de la población se encuentra colonizada, la edad avanzada (> 65 años), el contacto con el entorno hospitalario y el uso de antibióticos son factores de riesgo mayores para el desarrollo de una infección activa.18
La guía de 2021 de la IDSA considera que, en un episodio inicial, la administración de fidaxomicina es superior al régimen tradicional de vancomicina, debido a que los pacientes tienen mayor probabilidad de presentar una respuesta sostenida a las cuatro semanas del fin de la terapia, con una tasa comparable de mejoría clínica inicial, aunque sin reducción de la mortalidad ni efectos adversos mayores. Se mantiene la recomendación de administrar vancomicina para infección fulminante (antes conocida como severa o complicada).19
En pacientes con episodios recurrentes, se sugiere la administración de fidaxomicina como primera línea de tratamiento (recomendación condicional con evidencia de certeza baja).19
El bezlotoxumab es un anticuerpo monoclonal aprobado en 2016 por la FDA (Food and Drug Administration) que se une a la toxina B de C. difficile. Está indicado para pacientes con alto riesgo de recurrencia de la infección. Se recomienda administrarlo en episodios de recurrencia concomitante al estándar de terapia antibiótica de vancomicina, sobre todo aquellos con un episodio primario y factores de riesgo relevantes para la recurrencia (al menos un episodio recurrente dentro de los últimos seis meses, edad ≥ 65 años, historial de inmunocompromiso de cualquier tipo o presentación inicial de infección fulminante). La FDA ha colocado una advertencia de riesgo fatal para pacientes con historial de insuficiencia cardiaca congestiva.19
CóLERA
En sujetos con un cuadro diarreico grave caracterizado por diarrea acuosa aguda, con apariencia de agua de arroz, vómitos y deshidratación grave o choque hipovolémico, se debe sospechar la infección por Vibrio cholerae; asimismo en pacientes de ≥ 5 años que presenten ≥ 5 evacuaciones diarreicas en 24 horas y duración del cuadro no mayor a cinco días de evolución, lo que se conoce como "la regla de los cinco".4
La administración temprana de vacunas contra el cólera durante un brote ofrece hasta un 79% de protección; incluso una dosis única de la vacuna reduce significativamente el riesgo.20
La mayoría de los casos son de leves a moderados y pueden manejarse fácilmente con soluciones de rehidratación oral de nueva formulación. En caso de que el vómito se repita por más de tres veces en una hora o si la rehidratación con suero oral no mejora la condición del paciente, se puede considerar la implementación de tratamientos con fluido intravenoso.20
En pacientes pediátricos desnutridos, se requiere complementar la terapia con una dieta alta en carbohidratos tras la corrección de la deficiencia de fluidos, con el objetivo de prevenir hipoglicemia, hiponatremia e hipokalemia.20
La terapia antimicrobiana es indispensable, independientemente de la edad o requerimiento de hospitalización (Tabla 4).20
No se recomienda la quimioprofilaxis masiva con antibióticos para el control de brotes de cólera a nivel poblacional.20 En cuanto a probióticos, la administración de cepas de Ruminococcus obeum se ha correlacionado positivamente con la recuperación clínica.20
INTOXICACIóN ALIMENTARIA
La gastroenteritis mediada por toxina ocurre tras la ingestión de una toxina preformada producida por una bacteria. El síntoma predominante es el vómito, acompañado de diarrea acuosa leve, con un periodo corto entre la ingestión y la sintomatología, así como la resolución rápida del cuadro.21 Se asocia con toxinas producidas por Staphylococcus aureus o Bacillus cereus, sobre todo ante el inicio paroxístico de vómito repetitivo y diarrea desde las primeras seis horas de la ingesta de alimento, o con toxinas producidas por Clostridium perfringens, ante la aparición de diarrea hasta 24 horas después del consumo.22
Existen métodos de diagnóstico molecular, como la reacción en cadena de polimerasa (PCR), utilizados para detectar la presencia de genes que codifican para exotoxinas durante brotes de intoxicación alimentaria por bacterias como Staphylococcus aureus. El tratamiento se basa en el control del efecto de las exotoxinas o la transmisión de la bacteria, así como en la administración oportuna de sueros de rehidratación.22
En el caso de intoxicación por toxinas estafilocócicas, no se recomienda el uso de antimicrobianos para evitar un choque por liberación adicional de toxinas o la alteración de la microbiota intestinal.23
FIEBRE ENTéRICA
Es una infección aguda generalizada del sistema reticuloendotelial, con predilección por el tejido linfoide intestinal y la vesícula biliar. La fiebre tifoidea es causada por Salmonella typhi (80% de los casos) y por Salmonella paratyphi tipo A y B (20% de los casos).24
Tras un periodo de incubación de 6 a 30 días, el inicio de la sintomatología es insidioso, caracterizado por fatiga y fiebre alta desde el tercer y cuarto día, de 38 a 40 °C, con picos nocturnos. Estos síntomas se acompañan de cefalea, anorexia y malestar general, así como dolor abdominal, constipación o diarrea. Adicionalmente, se puede presentar tos seca, mialgias, faringodinia, erupción maculopapular color rosa en tronco y complicaciones como perforación intestinal, encefalopatía y hemorragia gastrointestinal potencialmente mortal.25
La terapia antibiótica depende de las condiciones de sensibilidad del agente (Tabla 5).
Los estudios más recientes favorecen la combinación de antibióticos contra patógenos MDR (multidrogorresistentes), sin embargo, no se conocen aún estudios clínicos aleatorizados sobre la eficacia de la combinación de meropenem con azitromicina para el tratamiento de organismos XDR (resistencia extensa a medicamentos, por sus siglas en inglés).26
CONCLUSIONES
Ante el constante surgimiento de guías para el manejo de infecciones gastrointestinales, es importante que el personal de salud se mantenga actualizado. La mayoría de sociedades médicas en el mundo insisten en la importancia del uso racional de antibióticos y las estrategias de rehidratación. Aunque los resultados sobre el uso de probióticos, prebióticos y simbióticos son alentadores, la calidad de la evidencia es baja. Se requieren mayores investigaciones que apoyen su uso.
Es crucial realizar estudios clínicos aleatorizados con mayor número de pacientes para la mejora en el diagnóstico y tratamiento de las infecciones gastrointestinales.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, Lo Vecchio A, Shamir R, Szajewska H et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 59 (1): 132-152.
CENETEC. Guía de práctica clínica: evidencias y recomendaciones. Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en pacientes de 2 meses a 5 años de edad en el primer y segundo nivel de atención. 2024. [Accesado Enero 2025] Disponible en: https://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-SS-156-24/ER.pdf
McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE et al. Clinical practice guidelines for clostridium difficile infection in adults and children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis. 2018; 66 (7): e1-e48. Available in: https://doi.org/10.1093/cid/cix1085
AFILIACIONES
1 Laboratorio de Investigación en Enfermedades Infecciosas, División de Investigación, Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México, México.
ORCID:
2 0000-0002-9189-6732
3 0000-0002-9706-6545
4 0000-0003-1641-127X
5 0000-0002-3582-5120
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CORRESPONDENCIA
Rosa María Wong Chew. Correo electrónico: rmwong@unam.mxRecibido: 06-02-2025. Aceptado: 25-02-2025.