Baptista W

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 10
Paginas: 502-503
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FRAGMENTO

INTRODUCCIÓN

La revisión de eventos adversos en anestesiología muestra que las fallas estrictamente técnicas explican una minoría de los casos. Cooper y colaboradores documentaron que cerca del 80% de los incidentes prevenibles en anestesia involucraban factores humanos, y el Cuarto Proyecto Nacional de Auditoría del Reino Unido (NAP4) sobre complicaciones mayores de la vía aérea reafirmó el papel central del juicio clínico, la planificación, la comunicación y el trabajo en equipo en los eventos adversos contemporáneos. Estos hallazgos son coherentes con el modelo de error humano en sistemas complejos descrito por Reason: los eventos adversos resultan típicamente de la concatenación de fallas latentes a lo largo de múltiples capas defensivas más que de un único error técnico aislado. Las dimensiones específicas relevantes en la sala de operaciones incluyen comunicación deficiente, liderazgo ambiguo, fijación diagnóstica e inercia temporal. El conocimiento individual no se transfiere automáticamente a la acción coordinada: entre lo que cada miembro del equipo sabe y lo que el equipo hace, existe un espacio que puede costar vidas.

REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

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