2026, Número S1
Consenso mexicano sobre el diagnóstico y manejo del síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa)
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10.35366/123738
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 28
Paginas: s10-24
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RESUMEN
Introducción: el síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa) es una enfermedad rara y potencialmente mortal, caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y lesión renal aguda. Se relaciona con una disfunción en la regulación de la vía alternativa del complemento, con frecuencia asociada a variantes genéticas patogénicas. Objetivo: este consenso de expertos tiene como objetivo ofrecer recomendaciones clínicas prácticas y basadas en evidencia para el diagnóstico y manejo del SHUa, adaptadas a escenarios reales. Asimismo, busca agilizar el diagnóstico, unificar criterios de atención, optimizar la toma de decisiones terapéuticas y reducir la variabilidad clínica, especialmente en entornos con recursos limitados. Material y métodos: un panel multidisciplinario elaboró 21 recomendaciones clínicas mediante una técnica de grupo nominal modificada, sustentada en una revisión sistemática de la literatura y en rondas estructuradas de discusión y votación. Las recomendaciones se clasificaron de acuerdo con el sistema ACC/AHA. Resultados: se abordan aspectos como la estratificación del riesgo según variantes del complemento, el inicio temprano de inhibidores de C5, el manejo en el contexto del trasplante renal, la duración del tratamiento y los criterios para su suspensión o continuidad. Conclusión: este consenso ofrece un marco estructurado y basado en evidencia para mejorar los desenlaces clínicos y favorecer una atención más equitativa del SHUa en México, con potencial aplicabilidad en otros escenarios de América Latina.ABREVIATURAS:
- ACC/AHA = American College of Cardiology/American Heart Association
- ADAMTS13 = A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 motif, member 13 (una desintegrina y metaloproteasa con motivo de trombospondina, miembro 13)
- iC5 = inhibidor del complemento C5/inhibidores del complemento C5
- CFB = factor B del complemento
- CFH = factor H del complemento
- CFI = factor I del complemento
- CH50 = complemento hemolítico total 50/actividad hemolítica total del complemento
- ERC = enfermedad renal crónica
- MAT = microangiopatía trombótica
- MCP = proteína cofactor de membrana
- PBP = punto de buena práctica
- SHUa = síndrome hemolítico urémico atípico
- TFGe = tasa de filtración glomerular estimada
- TGNm = técnica de grupo nominal modificada
- TIC = tecnologías de la información y la comunicación
INTRODUCCIóN
El síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa) es una enfermedad rara y potencialmente mortal, caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y lesión renal aguda. A diferencia del SHU típico, asociado a infecciones por Escherichia coli productora de toxina Shiga, el SHUa se relaciona principalmente con alteraciones en la regulación de la vía alternativa del complemento, que favorecen su activación incontrolada, con daño endotelial y formación de microtrombos en la microvasculatura renal y de otros órganos.1
La incidencia del SHUa se estima en aproximadamente dos casos por millón de habitantes por año en el mundo. En México, aunque los datos epidemiológicos son limitados, se han documentado casos en diversas instituciones de salud, lo que subraya la necesidad de fortalecer el reconocimiento clínico, la capacitación médica y el diagnóstico oportuno de esta entidad.2
Desde el punto de vista genético, se han identificado variantes de alto riesgo en genes que codifican proteínas reguladoras del complemento, como el factor H del complemento (CFH), el factor I del complemento (CFI), CD46 o proteína cofactor de membrana (MCP), C3 y el factor B del complemento (CFB), en aproximadamente 60% de los casos de SHUa. Estas alteraciones predisponen a una activación persistente del complemento, incluso en ausencia de estímulos externos, lo que contribuye a la recurrencia y gravedad de la enfermedad en muchos pacientes.3
El diagnóstico del SHUa es clínico y de exclusión, y se basa en la presencia de microangiopatía trombótica (anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y lesión renal aguda) en ausencia de otras causas, como infección por toxina Shiga o deficiencia grave de la actividad de ADAMTS13. La sospecha clínica temprana es fundamental, ya que el inicio oportuno del tratamiento puede modificar el curso de la enfermedad; por ello, el tratamiento no debe retrasarse mientras se esperan pruebas genéticas o resultados confirmatorios de laboratorio. El abordaje diagnóstico debe incluir pruebas de función renal, marcadores de hemólisis, estudios del complemento (C3, C4, actividad hemolítica total del complemento CH50), actividad de ADAMTS13 y detección de toxina Shiga, además de evaluación genética dirigida cuando esté disponible4-6 (véase PBP 1: diagnóstico de SHUa).
El pronóstico del SHUa ha mejorado significativamente con la introducción de eculizumab, un anticuerpo monoclonal que inhibe la activación terminal del complemento mediante el bloqueo de C5. Estudios prospectivos han demostrado que eculizumab interrumpe eficazmente el proceso de microangiopatía trombótica (MAT), mejora la función renal y reduce la necesidad de diálisis y recambio plasmático.7 Ravulizumab, un inhibidor de C5 de acción prolongada, constituye una opción terapéutica con intervalos de administración más amplios y eficacia comparable.8
Dada la complejidad del SHUa, la variabilidad de su presentación clínica y las limitaciones de la evidencia disponible en enfermedades raras, es fundamental contar con recomendaciones desarrolladas mediante métodos formales de consenso que orienten el diagnóstico y el tratamiento.
En este contexto, este documento presenta 21 recomendaciones clínicas elaboradas por un panel multidisciplinario de expertos. Las recomendaciones abordan aspectos clave como la estratificación del riesgo de recaída, el inicio y la duración del tratamiento con inhibidores del complemento, el manejo en el contexto del trasplante renal y consideraciones específicas para la población pediátrica.
Estas recomendaciones buscan reducir la variabilidad en la atención del SHUa, mejorar el pronóstico de los pacientes y optimizar el uso de terapias específicas. Asimismo, pretenden contribuir a una atención más equitativa, oportuna y basada en la mejor evidencia disponible para esta enfermedad rara y de alto impacto clínico, particularmente en el contexto mexicano.
METODOLOGíA
La técnica del grupo nominal modificado (TGNm) es un proceso deliberativo estructurado que combina el razonamiento individual con la discusión grupal moderada y se ha empleado ampliamente en el área de la salud como mecanismo formal para la toma de decisiones relacionadas, entre otros temas, con el uso de intervenciones clínicas, el desarrollo de prácticas y la identificación de desenlaces en salud.9-11 Es una técnica altamente estructurada que permite interacción al interior de un panel de expertos, y mediante la cual se empodera a los participantes para expresar sus opiniones y se les solicita valorar de forma sistemática las de sus pares.
La técnica tiene cuatro pasos fundamentales: 1) la generación individual (silenciosa) de ideas, opiniones o respuestas; 2) la revisión de las respuestas de los pares con la oportunidad de ajustar, modificar o alterar sus propias respuestas individuales; 3) la clarificación y aclaración de opiniones o conceptos; y 4) la votación.
Tradicionalmente, la TGNm se había conducido de forma presencial, lo que en ocasiones podría limitar su uso debido a factores logísticos o económicos. En este consenso se utilizó una versión soportada por Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC), lo cual permite desarrollar algunas de sus fases de forma remota y asincrónica. Así, las fases de generación individual y de revisión de respuestas se realizaron a través de una aplicación web, y las fases de clarificación y de votación se realizaron de forma sincrónica empleando teleconferencia y aplicativos de votación en línea.
FASES DEL PROYECTO
Este proyecto se desarrolló en nueve fases, empleando la Técnica de Grupo Nominal (TGN).
- – Fase 1: estandarización de las preguntas. Se llevó a cabo la estandarización de las preguntas en formato PICO.
- – Fase 2: búsqueda de literatura. Conformada por dos etapas: la definición de la estrategia de búsqueda y, la selección de los artículos.
- Estrategia de búsqueda: se evaluaron las preguntas formuladas por el grupo de consenso sobre diagnóstico y manejo del síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa) y, de acuerdo con éstas, se crearon estrategias de búsqueda sistemática basada en la estructura PICO. Se omitió el comparador en las estrategias de búsqueda con el fin de favorecer la sensibilidad. Para todas las preguntas se realizaron búsquedas en PubMed y EMBASE. Todas las búsquedas se desarrollaron de manera pareada por dos sujetos independientes y posteriormente se integraron en una única estrategia para cada buscador.
- Selección de los artículos: de forma pareada y teniendo en cuenta las preguntas planteadas, se seleccionaron los artículos por título y resúmenes. No se impusieron restricciones de idioma, pero sí de año de publicación del artículo, por lo que se excluyeron todos los artículos publicados antes de 2014. Se incluyeron todos los tipos de artículos. Las diferencias en la selección entre los evaluadores se resolvieron por consenso, con la participación de un tercer evaluador.
- – Fase 3: definición de número máximo de opciones. Se determinó que, para todas las preguntas, se solicitaría a los expertos una única opción de recomendación.
- – Fase 4: producción de soluciones o respuestas individuales. Durante esta fase cada uno de los expertos recibió las preguntas, las instrucciones para registrar sus respuestas o soluciones a través de una aplicación web, y el texto completo de los artículos seleccionados durante la fase 2. A los expertos se les solicitó que anexaran cualquier referencia que consideraran relevante y que no estuviera presentada en la aplicación.
- – Fase 5: evaluación y gradación de la evidencia.12 Se empleó el esquema de gradación de la fuerza de las recomendaciones del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Task Force on Practice Guidelines.
- – Fase 6: revisión individual de respuestas. A través del aplicativo, cada participante revisó las respuestas individuales a cada una de las preguntas de los demás expertos y pudo realizar modificaciones a sus respuestas iniciales a partir de esta revisión.
- – Fase 7: análisis y síntesis de la información. Las respuestas finales de cada uno de los expertos fueron verificadas y sintetizadas a través de matrices de afinidad. Se eliminaron las respuestas que no cumplieron con la estructura de una recomendación. Las respuestas temáticamente afines y con organización similar fueron sintetizadas en recomendaciones individuales. Los resultados de este proceso fueron presentados a los expertos en la fase 8.
- – Fase 8: votación asincrónica. A los expertos se les solicitó que llevaran a cabo un proceso de votación asincrónica de las opciones sintetizadas correspondientes a cada una de las preguntas, a través de la aplicación web.
- – Fase 9: reunión sincrónica de aclaración y votación. Los expertos fueron convocados a dos reuniones a través de videoconferencia en las que se llevó a cabo el proceso de votación y aclaración del texto de las recomendaciones, así como de su clase de recomendación y nivel de evidencia.
- Las reglas del proceso de consenso definieron un máximo de tres ciclos de votación. Las opciones eran aceptadas si alcanzaban un mínimo de 80% de acuerdo. Las opciones que no lograban un acuerdo superior a 30% eran eliminadas en el siguiente ciclo de votación. Si después del tercer ciclo de votación no se lograba el nivel mínimo de acuerdo, se aceptaba la opción con la mayor votación como la opción final.
- Cuando no se alcanzaba un acuerdo en la primera ronda de votación o cuando había dos o más opciones que tenían votaciones muy cercanas, se abría el proceso de aclaración de argumentos. Una vez los expertos presentaban los argumentos a favor o en contra de cada opción se procedía al siguiente ciclo de votación.
- Para cada pregunta se votó inicialmente la redacción base de la recomendación y, a continuación, se votó la clase de la recomendación empleando el formato del American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.12
- Una vez se alcanzaba el nivel de acuerdo mínimo para la clase (80%), se procedió a la revisión y ajuste de la recomendación base, con el fin de reflejar adecuadamente la clase seleccionada. Por último, con la versión final de la recomendación ajustada, se procedía a la votación del nivel de la recomendación (formato del American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines).
RESULTADOS
Recomendaciones del consenso sobre diagnóstico y manejo del síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa)
A continuación, se presentan las recomendaciones finales de este consenso (Tabla 1).
CONCLUSIONES
El desarrollo de este consenso representa un avance sustancial en el abordaje del síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa), una enfermedad rara, compleja y de alto impacto clínico. Mediante el análisis sistemático de la evidencia disponible y la integración del juicio clínico de un panel multidisciplinario de expertos, se formularon 21 recomendaciones prácticas que ofrecen orientación clara sobre aspectos clave del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de esta entidad.
Entre los principales aportes se destacan la estratificación del riesgo de recaída según el perfil genético, la profilaxis pretrasplante en pacientes con microangiopatía trombótica (MAT) y la justificación del uso temprano de inhibidores del complemento C5, incluso antes de disponer de pruebas confirmatorias, lo cual resulta particularmente relevante en escenarios clínicos urgentes. Asimismo, se delimitaron condiciones específicas que orientan la duración del tratamiento, la evaluación de la respuesta terapéutica y el seguimiento a largo plazo, con implicaciones relevantes para adultos y pacientes pediátricos.
En el contexto mexicano, estas recomendaciones pueden contribuir a reducir la variabilidad en la práctica clínica, promover un manejo oportuno y basado en evidencia, y favorecer la optimización de recursos terapéuticos de alto costo en un sistema de salud que enfrenta desafíos en equidad y acceso.
La implementación de estos lineamientos puede contribuir a mejorar el pronóstico renal y la supervivencia de los pacientes, al tiempo que fortalece la capacidad de respuesta clínica frente a enfermedades poco frecuentes y potencialmente devastadoras.
Este consenso también pone de relieve la utilidad de los procesos colaborativos entre expertos para convertir la evidencia científica en recomendaciones aplicables, especialmente en enfermedades de baja prevalencia, en las que los ensayos clínicos controlados son limitados. Además, contribuye a generar conocimiento contextualizado y transferible, y a promover una práctica clínica más estandarizada, como parte de los esfuerzos por elevar los estándares de atención en México y en la región latinoamericana.
ANEXOS
PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA (PBP)
PBP 1: diagnóstico de SHUa
- • PBP 1a: en pacientes con sospecha de MAT, ¿es más precisa la realización de una biopsia renal en comparación con el diagnóstico basado únicamente en criterios clínicos y de laboratorio para confirmar la presencia de SHUa? 5,13
La biopsia renal no es más precisa para el diagnóstico en comparación con el diagnóstico basado en los criterios clínicos y de laboratorio en los casos de SHUa. Las razones más significativas son:
- – Inespecificidad histopatológica: los hallazgos morfológicos de la biopsia renal en el SHUa no son exclusivos de esta enfermedad; pueden observarse en otras formas de microangiopatías trombóticas.
- – Variabilidad en la afectación renal: la biopsia puede no mostrar lesiones tempranas o focales, dando falsos negativos o, en su defecto, en estadios tardíos los hallazgos morfológicos cicatriciales son inespecíficos.
Sin embargo, la biopsia renal en casos de SHUa:
- – Puede proporcionar información histológica valiosa cuando el diagnóstico clínico/de laboratorio es incierto.
- – Permite diferenciar entre SHUa y otras enfermedades glomerulares.
- – Es útil cuando hay sospecha de SHUa, pero los marcadores genéticos son negativos.
- – Permite descartar sobreposición de la MAT con otras lesiones del parénquima renal.
- – Proporciona datos histológicos de valor pronóstico.
- – Su uso debe individualizarse según la presentación clínica y la disponibilidad de pruebas complementarias.
En nuestro medio, es factible como método diagnóstico confirmatorio en casos dudosos donde el diagnóstico clínico no es concluyente o no se tiene acceso a los exámenes de laboratorio y/o pruebas genéticas.
Debe tomarse en consideración que, en ciertos estadios evolutivos (especialmente en las formas crónicas), los hallazgos de la biopsia renal pueden ser inespecíficos o similares a otras MAT y la biopsia no identifica la etiología de MAT.
- • PBP 1b: hallazgos patológicos de la biopsia renal en el paciente con MAT13
Los hallazgos histopatológicos en la biopsia renal de pacientes con MAT son los siguientes:
1. HALLAZGOS POR MICROSCOPIA ÓPTICA:
En la forma activa (aguda):
- – Trombos de plaquetas, eritrocitos fragmentados y fibrina en la luz de los capilares glomerulares (trombosis microvascular).
- – Engrosamiento de la pared capilar glomerular por edema que ocasiona un aspecto "tumefacto" de las asas y depósito de material fibrinoide adherido a la pared.
- – Trombosis de las luces de los vasos arteriolares y arteriales de pequeño calibre, con edema endotelial (aspecto espumoso) y eritrocitos fragmentados.
- – Necrosis fibrinoide de arteriolas (especialmente en casos graves).
- – Engrosamiento concéntrico obliterativo de la íntima a expensas de material fibromixoide, incluso puede adquirir un aspecto anfófilo.
- – Necrosis coagulativa (isquémica) en zonas de microinfartos corticales.
En la forma crónica (organizada):
- – Esclerosis glomerular global y/o segmentaria (generalmente focal).
- – Esclerosis nodular (menos frecuente).
- – Duplicación de membranas basales glomerulares, con escasa interposición celular.
- – Mesangiólisis.
- – Retracción de los ovillos capilares hacia el hilio con incremento de los espacios urinarios (por isquemia crónica).
- – Atrofia tubular e infiltrado inflamatorio intersticial (secundario a la isquemia).
- – Fibrosis intersticial y atrofia tubular (por daño isquémico persistente).
- – Engrosamiento concéntrico obliterativo de la íntima a expensas de colágena.
2. HALLAZGOS POR INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA:
- – Depósitos positivos para fibrinógeno en zonas de trombosis glomerular y en las paredes vasculares arteriolares y arteriales.
- – En el SHUa puede haber depósitos de C3 en capilares glomerulares con inmunoglobulinas y C1q negativos.
3. HALLAZGOS POR MICROSCOPIA ELECTRÓNICA:
- – Daño del endotelio glomerular con pérdida de las fenestras.
- – Ensanchamiento electrón lúcido del subendotelio.
- – Microtrombos compuestos por plaquetas y fibrina.
- • PBP 1c: ¿Es factible realizar el diagnóstico diferencial entre el síndrome de HELLP y SHUa, de manera rápida y efectiva?
La diferenciación rápida y efectiva entre el síndrome de HELLP y el síndrome urémico hemolítico atípico (SHUa) es un reto clínico debido a la superposición de manifestaciones clínicas entre estas condiciones.
Existen herramientas y marcadores que pueden facilitar el diagnóstico. Una herramienta útil para diferenciar ambas entidades es el uso del cociente LDH:AST. Un estudio sugirió que un cociente LDH:AST elevado (> 22:1) puede indicar la presencia de SHUa o púrpura trombocitopénica trombótica (TTP), en lugar de síndrome de HELLP. En este último caso el cociente es típicamente más bajo (aproximadamente 2:1).
Por otro lado, la activación del complemento es un componente central en la patogénesis del SHUa, de tal forma que la medición de biomarcadores de activación del complemento en suero, como C5a y C5b-9, puede ayudar a confirmar el diagnóstico de SHUa y diferenciarlo de otras microangiopatías trombóticas.
En conclusión, aunque la diferenciación entre el síndrome de HELLP y SHUa puede ser compleja, el uso de marcadores específicos como el cociente LDH:AST y los biomarcadores de activación del complemento pueden facilitar un diagnóstico más rápido y preciso, permitiendo una intervención temprana y adecuada.
PBP 2 (Tabla 2): genes de susceptibilidad para presentación de SHUa, modo de herencia y riesgo de presentación y recurrencia postrasplante renal5,13,14
- • PBP 2a (Tabla 3): genética del SHUa y riesgo de progresión de enfermedad renal o recurrencia en el injerto renal3,15,16
- • PBP 2b (Tabla 4): riesgo de recurrencia del síndrome urémico hemolítico atípico en el riñón trasplantado
PBP 3: en caso de no contar con la vacuna para neumococo y meningococo en el momento de inicio de iC5, ¿cuál es la recomendación profiláctica con antibiótico?
Los inhibidores del complemento C5 (iC5) aumentan significativamente el riesgo de infecciones por Neisseria meningitidis y, en menor grado, por Streptococcus pneumoniae, debido al bloqueo de la vía terminal del complemento, esencial para la lisis de bacterias encapsuladas.
En pacientes que inician tratamiento con iC5 y que no han recibido previamente las vacunas contra meningococo (ACWY y B) y neumococo (conjugada y polisacárida), se recomienda iniciar profilaxis antibiótica de amplio espectro con cobertura contra meningococo y neumococo desde el primer día de tratamiento.
La literatura y guías clínicas recomiendan el uso de penicilina V oral (250 mg cada 12 horas en adultos y niños mayores de cinco años, o 125 mg cada 12 horas en niños de uno a cuatro años) o un macrólido en pacientes alérgicos, por su cobertura frente a ambos patógenos.1,2 La duración mínima de la profilaxis es de 14 días tras la vacunación o hasta lograr una respuesta inmunitaria efectiva.
Si las vacunas no están disponibles o hay riesgo persistente (ej., inmunodeficiencia), algunos recomiendan considerar profilaxis antibiótica prolongada mientras se mantenga el tratamiento con iC5.3
En resumen: 1) iniciar la profilaxis antibiótica el mismo día del primer iC5; 2) administrar las vacunas contra N. meningitidis (conjugada tetravalente ACWY y serogrupo B) y S. pneumoniae (conjugada 13-valente y polisacárida 23-valente) lo antes posible; 3) mantener antibiótico profiláctico al menos 14 días tras la vacunación o hasta que se confirme cobertura inmunológica adecuada.
PBP 4 (Tabla 5): clasificación de variantes genéticas y su forma de herencia (según el American College of Medical Genetics and Genomics [ACMG])17
PBP 5: Efecto del momento de inicio de tratamiento con iC5 en relación con la evolución hematológica y renal
Al comparar el inicio temprano (≤ 7 días) vs tardío (> 7 días) del iC5, los pacientes de inicio temprano presentan características hematológicas basales sugerentes de mayor severidad (plaquetas < 150 × 109/L, lactato deshidrogenasa [LDH] > 650 U/L).
Sin embargo, los valores de hemoglobina y LDH son predictores significativos del cambio de la tasa estimada de filtrado glomerular (TFGe) en el tiempo: los pacientes con mayores niveles de LDH y menores cifras de plaquetas presentan mayor mejoría de la TFGe después del tratamiento con el iC5.
Respecto a los parámetros hematológicos, el tratamiento con eculizumab se asoció con una normalización rápida y sostenida del recuento plaquetario, alcanzada en 87 a 95% de los pacientes en los estudios clínicos.7,18
Enfermedad renal crónica/terminal. De acuerdo con las guías de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), la enfermedad renal crónica (ERC) se define como la presencia de anormalidades estructurales o funcionales del riñón con implicaciones para la salud, persistentes durante al menos tres meses. La clasificación de la ERC se basa en tres ejes: la causa subyacente, la categoría de la tasa de filtración glomerular (TFG o GFR, por sus siglas en inglés; categorías G1-G5), y el grado de albuminuria (categorías A1-A3). KDIGO recomienda emplear el término "ERC G5" para referirse al estadio más avanzado de la enfermedad, caracterizado por una TFG < 15 mL/min/1.73 m2 y que puede requerir terapia de reemplazo renal, evitando así el uso del término "enfermedad renal terminal" por sus connotaciones limitantes.24
En la era previa al uso de inhibidores del complemento C5 (iC5), el tratamiento estándar incluía recambio plasmático, infusión de plasma y medidas de soporte. Bajo este enfoque, la mortalidad durante el primer año fue del 6.8% en niños y del 0.8% en adultos. La progresión a ERC G5 o la muerte dentro del primer mes de evolución se observó hasta en el 46% de los adultos y el 17% de los niños. Asimismo, el inicio de terapia de reemplazo renal fue necesario durante el primer año en el 46% de los adultos y el 29% de los niños.15 Resultados similares han sido reportados por otros grupos.5 En pacientes tratados con recambio plasmático, la tasa de remisión parcial o completa varió entre el 25 y 88% de los episodios (78% en niños y 53% en adultos), mientras que la progresión a ERC G5 o la muerte se reportó entre un 6 y 77% de los casos (48% en niños y 67% en adultos).
En contraste, el uso de inhibidores del complemento C5 ha demostrado una mejora significativa en los desenlaces clínicos y renales. En población pediátrica, se ha observado una reducción ≥ 25% de la creatinina sérica en el 73% de los pacientes tras una mediana de 21 días de tratamiento. El 86% alcanzó un incremento ≥ 15 mL/min/1.73 m2 en la TFG estimada, con una mejora promedio de 27 mL/min/1.73 m2 para la semana 27. Además, el 82% de los niños que estaban en diálisis al inicio pudieron descontinuarla tras una mediana de siete días. Todos los niños que no requerían diálisis en el momento del diagnóstico se mantuvieron libres de terapia de reemplazo renal al completar 26 semanas de tratamiento. Solo un 9% de los casos presentó progresión a ERC G5 o falleció,18 mientras que otras series han reportado una tasa de progresión a ERC G5 del 8.3%.25
En adultos, el tratamiento con iC5 también ha demostrado resultados favorables: permitió la descontinuación de la diálisis en hasta el 80% de los pacientes en una mediana de 7.7 días. A los dos años, entre el 40% y el 59% de los pacientes presentó un aumento sostenido de la TFG ≥ 15%. La creatinina sérica mejoró ≥ 25% entre el 55 y 76% de los casos, acompañado de una reducción de la proteinuria y mejoría en la categoría KDIGO de ERC. Solo el 11.8% progresó a ERC G5 al segundo año y ninguno de los pacientes falleció.26,27
Interrupción del tratamiento. El tratamiento con eculizumab es una terapia vital que modifica los resultados hematológicos y renales en pacientes con SHUa. Se puede considerar la interrupción del tratamiento entre cuatro y seis meses después de la remisión hematológica en pacientes con función renal estable o sin expectativa de supervivencia renal.13,28
Recaída. Se consideró que los pacientes presentaban una recaída de la enfermedad si los síntomas iniciales reaparecían tras el tratamiento con eculizumab. La recaída se definió como la recurrencia de anemia con esquistocitos ≥ 2%, LDH elevada y/o trombocitopenia (plaquetas < 150,000/μL) con o sin lesión renal aguda, después de una remisión de > 2 semanas.15
Recuperación completa de la función renal. En adultos, se consideró cuando la creatinina sérica era inferior a 1.1 mg/dL (o la recuperación de la función renal antes del evento) y la proteinuria inferior a 500 mg/día.18,24
A nivel pediátrico, la remisión se definió por una tasa de filtración glomerular > 60 mL/min/1.73 m2 utilizando la fórmula de Schwartz y una relación proteinuria/creatinuria < 0.05 g/mmol, o función renal estable durante al menos seis meses.25
Remisión hematológica. La remisión hematológica se definió como hemoglobina > 11 g/dL, LDH dentro de los límites normales, haptoglobina dentro de los límites normales y recuento plaquetario > 150 × 103/μL, esquistocitos < 2%.
Respuesta renal parcial. Recuperación del 50% de la tasa de filtración glomerular perdida.18
Tratamiento indefinido. Se recomienda en variantes genéticas de mal pronóstico (CFH, CFHR, C3 y CFB), trasplante renal, recaídas frecuentes y cuando hubo riesgo vital por SHUa.5
PBP 7: escenarios de uso del inhibidor del complemento C5 fuera del SHUa primario
El uso de inhibidores del complemento C5, particularmente eculizumab, ha sido explorado en diversos contextos clínicos donde la microangiopatía trombótica (MAT) representa una manifestación secundaria grave. Aunque no se trata de indicaciones formalmente aprobadas en todos los casos, la evidencia acumulada en cohortes pequeñas y revisiones sistemáticas sugiere posibles beneficios en subgrupos seleccionados.
- – En pacientes con microangiopatía trombótica asociada al trasplante de células madre hematopoyéticas (MAT-TA), un estudio prospectivo multicéntrico demostró que el tratamiento con eculizumab puede mejorar la disfunción multiorgánica en pacientes de alto riesgo, especialmente cuando se inicia de forma temprana.19
- – En el contexto de SHU asociado a toxina Shiga (STEC-HUS), un ensayo clínico aleatorizado en población pediátrica encontró que el tratamiento con eculizumab no mostró diferencias significativas en la función renal durante la fase aguda, pero sí se asoció a una menor incidencia de secuelas renales a largo plazo (43.48% en el grupo eculizumab vs 64.44% en el grupo placebo, p = 0.04). En adultos con afectación renal y neurológica severa, el uso de iC5 mostró tendencia a mejorar los síntomas neurológicos, aunque sin alcanzar significación estadística.20
- – En pacientes con MAT inducida por fármacos (MAT-DI), eculizumab ha sido eficaz incluso en casos refractarios a la suspensión del agente causal y a las medidas de soporte. En una revisión de 68 casos, el 74% logró recuperación hematológica completa tras una a dos dosis del fármaco, y el 60% cumplió criterios de recuperación completa de la MAT. Además, 13 de 22 pacientes (59%) pudieron suspender la hemodiálisis.21
- – Respecto a la MAT secundaria a lupus eritematoso sistémico (LES), una revisión sistemática de 30 casos reportó que 93% de los pacientes tratados con eculizumab presentaron una respuesta favorable. En el 46% de los casos se logró la suspensión exitosa del tratamiento sin recaídas durante un seguimiento medio de siete meses.22
- – Por último, en SHUa asociado al embarazo, una revisión de 66 pacientes mostró que la remisión fue significativamente más frecuente en mujeres tratadas con eculizumab en su primer episodio (88%) en comparación con aquellas que no lo recibieron (57%; p = 0.02).23
- – Estos hallazgos respaldan el uso potencial del iC5 en escenarios seleccionados como MAT postrasplante de médula ósea, SHUa del embarazo, MAT inducida por fármacos, lupus eritematoso sistémico y casos graves de STEC-HUS, siempre con una evaluación individualizada de riesgos, beneficios y alternativas terapéuticas.
PBP 8: ¿cuándo debe evaluarse y cómo se evalúa la respuesta al tratamiento en pacientes con SHUa que reciben terapia con inhibidor del complemento C5?
La respuesta inhibidora del complemento iC5 debe evaluarse a partir de parámetros hematológicos y renales.
La evaluación debe ser semanal durante el primer mes, y quincenal durante los siguientes dos meses. A partir del mes tres hasta el año, la evaluación debe hacerse cada uno a tres meses, dependiendo de la estabilidad clínica del paciente y luego cada tres a seis meses, o antes si hay signos clínicos de recaída.
PARÁMETROS HEMATOLÓGICOS:
- – Recuento plaquetario: la normalización o aumento progresivo del recuento plaquetario es una de las señales más tempranas de respuesta al tratamiento.
- – Lactato deshidrogenasa (LDH): la reducción progresiva hacia valores normales refleja disminución de hemólisis.
- – Hemoglobina: la mejoría en los niveles de hemoglobina se verá reflejada más lentamente, pero de manera sostenida hasta normalizarse.
- – Haptoglobina sérica: debería aumentar progresivamente como respuesta al tratamiento (aunque puede tardar más que el LDH en normalizarse).
PARÁMETROS RENALES:
- – Creatinina sérica: debe disminuir paulatinamente de manera sostenida como respuesta al tratamiento.
- – Tasa de filtrado glomerular (eGFR): debe aumentar de forma progresiva.
- – Proteinuria: la disminución de proteinuria indica mejoría endotelial.
- – Necesidad de diálisis: la suspensión de diálisis es un objetivo claro de recuperación.
PBP 9 (Tabla 6): otros parámetros que se deben considerar en el seguimiento del paciente con SHUa
PBP 10: en pacientes con síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa), ¿en qué casos es seguro suspender el uso del iC5, en comparación con continuar el tratamiento? (Población adulta y pediátrica)
El asesoramiento personalizado es crucial para la interrupción del tratamiento del iC5, ya que existe evidencia sobre descontinuar de manera segura, de acuerdo con el riesgo de recaída del paciente.4,13,28
LOS PACIENTES CANDIDATOS A INTERRUPCIÓN SON:
- – Sin variante patogénica del complemento detectada o con enfermedad por autoanticuerpos contra factor H.
- – Remisión del cuadro de MAT (cuenta plaquetaria normal, ausencia de hemólisis, función renal normal o estable.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe de posicionamiento terapéutico de ravulizumab (Ultomiris) en el tratamiento del síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa) [Internet]. Madrid: AEMPS; 2022. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/2022/IPT_62-2022-Ultomiris-SHUa.pdf
American Heart Association. Applying class of recommendation and level of evidence to clinical strategies, interventions, treatments, or diagnostic testing in patient care [Internet]. Dallas (TX): AHA; 2024. Available in: https://cpr.heart.org/en/resuscitation-science/cpr-and-ecc-guidelines/tables/applying-class-of-recommendation-and-level-of-evidence
AFILIACIONES
1 Unidad de Nefrología, Centro de Trasplantes de Jalisco y Secretaría de Salud Jalisco. Zapopan, Jalisco, México. ORCID: 0000-0003-3551-6106
2 Clínica de Nefrología del Trasplante y Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ). Ciudad de México, México. ORCID: 0000-0002-7227-484X
3Departamento de Nefrología, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. Ciudad de México, México. ORCID: 0000-0002-0678-5481
4Departamento de Nefrología, Hospital de Especialidades "Dr. Antonio Fraga Mouret" del Centro Médico Nacional La Raza. Ciudad de México, México. ORCID: 0000-0002-8577-2995
5Departamento de Genética, INCMNSZ. Ciudad de México, México. ORCID: 0000-0003-3090-0299
6Nefrología pediátrica. Universidad Autónoma de México. Hospital Puerta de Hierro. Zapopan, Jalisco, México. ORCID: 0009-0001-3084-5464
7Jefe del Servicio de Nefrología, Hospital Central Militar y Secretaría de la Defensa Nacional. Ciudad de México, México. ORCID: 0009-0000-7314-9664
8Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral, INCMNSZ. Ciudad de México, México. ORCID: 0000-0003-4062-9412
9Departamento de Nefrología, Instituto Nacional de Pediatría (INP). Ciudad de México, México. ORCID: 0009-0000-2036-6569
10Servicio de Nefrología y Trasplantes, Hospital Ángeles Pedregal. Ciudad de México, México. ORCID: 0009-0008-0602-9927
11Departamento de Nefrología Pediátrica, Hospital Infantil de México Federico Gómez. Ciudad de México, México. ORCID: 0000-0003-2867-6056
12Servicio de Patología, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Ciudad de México, México. ORCID: 0000-0001-8277-7507
13Servicio de Nefrología, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga". Ciudad de México, México. ORCID: 0000-0003-3504-5869
14Departamento de Nefrología, Hospital Ángeles Puebla. Hospital para el Niño Poblano. Puebla, México. ORCID: 0009-0004-1641-1768
15Departamento de Nefrología, INP. Ciudad de México, México. ORCID: 0009-0006-4946-1467
Coordinación editorial
La coordinación editorial de este manuscrito estuvo a cargo de Integralis HGS, representada por Daniel Rodríguez, MD, y María Stella Salazar, MD.
Financiación: este proyecto contó con el apoyo de AstraZeneca. La compañía no participó en el desarrollo del contenido científico de esta publicación ni influyó en sus recomendaciones o conclusiones.
Conflicto de intereses: Benjamín Gómez-Navarro ha recibido honorarios médicos por parte de AstraZeneca como ponente (speaker).
Juan Manuel Mejía-Vilet ha recibido honorarios de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Hoffmann-La Roche y GlaxoSmithKline como ponente (speaker), así como financiamiento para viajes de Hoffmann-La Roche, AstraZeneca y Boehringer Ingelheim. Además, ha participado en advisory boards de monitoreo de datos de seguridad para Kezar Pharmaceuticals, AstraZeneca y Boehringer Ingelheim.
Rafael Valdez-Ortiz es coordinador del Comité de Trasplantes del Instituto Mexicano de Investigaciones Nefrológicas (IMIN) y miembro del consejo directivo de dicha institución.
Luis Eduardo Morales-Buenrostro ha recibido honorarios de AstraZeneca para la redacción de manuscritos, así como de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim y Sanofi por presentaciones y participación como ponente (speaker). También ha recibido apoyo económico de AstraZeneca y Asofarma para asistencia a reuniones. Es secretario de la Sociedad Latinoamericana de Trasplante (STALYC).
José Carlos Romo-Vásquez ha recibido honorarios de AstraZeneca y Ultragenyx como ponente (speaker) y apoyo económico para asistir a congresos.
Ana Cecilia Navarro-Ramírez ha recibido honorarios como ponente (speaker) para AstraZeneca y apoyo económico para viajes por parte de la misma compañía.
Los demás autores no reportan conflictos de interés.
Consideraciones éticas: protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales de pacientes ni requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial: los autores declaran que no utilizaron inteligencia artificial para generar datos, resultados, análisis metodológicos ni contenido científico original del manuscrito.
CORRESPONDENCIA
Lilian Reyes-Morales. E-mail: lliuremeinp@gmail.comRecibido: 16-Abr-2026. Aceptado: 17-Jun-2026